Chapitre 14 - Traitement du diabète de type 2

14.4 - Les hypoglycémiants oraux

14.4.2 - Les Biguanides

Ils agissent en luttant contre l’insulino-résistance.

Ils sont utilisés depuis les années 50. Depuis le retrait de la Phenformine (INSORAL) responsable d’acidose lactique, seule la Métformine est aujourd’hui commercialisée en France avec 4 produits : le GLUCOPHAGE 500, le GLUCOPHAGE 850 (ex GLUCOPHAGE RETARD) le GLUCINAN et le STAGID. Le plus puissant est le GLUCOPHAGE 850 mais c’est aussi le moins bien toléré sur le plan digestif.

Contrairement aux sulfamides hypoglycémiants, les biguanides n’ont aucune action insulino-secrétrice mais ont une action d’épargne insulinique et in vivo, ils n’ont une action hypoglycémiante qu’en présence d’insuline. Si in vitro ils agissent aussi bien sur la cellule adipeuse que sur la fibre musculaire et l’hépatocyte, in vivo leur action essentielle se situe au niveau du foie et du tissu musculaire dont ils augmentent l’insulino-sensibilité.

Leur mécanisme d’action reste toutefois obscur et une durée de quelques jours est nécessaire avant d’observer la plénitude de leur action. Ce délai peut s’expliquer soit par la nécessaire accumulation intracellulaire du médicament, soit par la mise en route de boucles d’autorégulation cellulaire.

Les Biguanides apparaissent donc actuellement comme le médicament de première intention dans le traitement du diabète non insulino-dépendant avec insulino-résistance, que l’insulino-résistance soit secondaire à une obésité diffuse ou à une simple répartition androïde des graisses.

Leur inconvénient le plus fréquent est la mauvaise tolérance digestive (nausées, crampes épigastriques, inconfort abdominal, diarrhée motrice) que l’on peut minimiser par les règles de prescription suivantes :

• commencer par 1 seul comprimé par jour et augmenter progressivement la posologie
• conseiller au malade de prendre les comprimés pendant ou à la fin du repas
• en cas d’intolérance importante, essayer l’association avec 1/2 sachet de QUESTRAN pris 30 minutes avant les repas pendant quelques semaines.

Leur risque principal est l’acidose lactique. Il s’agit en fait d’un risque exceptionnel, mais d’une particulière gravité puisque l’acidose lactique est mortelle une fois sur deux. L’acidose lactique est à redouter dans deux situations :

• d’une part lorsque le Biguanide s’accumule en raison d’une insuffisance rénale, entraînant alors un blocage de la néoglucogénèse hépatique
• d’autre part lorsque la production de lactates est pathologiquement augmentée.

Les Biguanides sont donc formellement contre-indiqués :

• en cas d’insuffisance rénale (clairance < 50 ml/mn)
• en cas d’insuffisance cardiaque décompensée
• en cas d’ischémie coronarienne évolutive
• en cas d’insuffisance respiratoire sévère
• en cas d’infection aiguë (septicémie ou bactériémie, méningite...)
• en cas de gangrène ou d’ischémie critique des membres inférieurs
• en cas d’accident vasculaire cérébral récent

De même, ils doivent être arrêtés deux jours avant toute anesthésie générale ou deux jours avant toute radio comportant une injection de produit iodé (urographie intraveineuse, angiographie, angio-scanner...). En effet, en cas d’insuffisance rénale aiguë provoquée par l’injection iodée, le Biguanide pourrait en s’accumulant, provoquer une acidose lactique mais les Biguanides ne sont pas par eux-mêmes néphrotoxiques. (Il n’y a pas lieu d’arrêter les Biguanides avant une angiographie rétinienne à la fluorescéine).

La posologie maximale des Biguanides est de 3 cp de GLUCOPHAGE 850 par jour.