Art. 1
Conditions d’admission
Art. 2
Prestations assurées
Art. 3
Etendue des prestations
Art. 4
Droit aux prestations
Art. 5
Franchises
Art. 6
Avantages «Le Club»
Art. 7
Prime
Table des matières
C o n d i t i o n s p a r t i c u l i è re s
C a t Ă© g o r i e G L
d e l ’ a s s u r a n c e c o m p l é m e n t a i re G l o b a l
GLGA101 – Edition 01.07.2000
Art. 1
Art. 2
Les dispositions ci-dessous sont régies par les conditions générales pour les assurances maladie complémentaires (CGC), édition du 1
er
juillet
2000 du Groupe Mutuel Assurances GMA SA, selon la LCA.
Groupe Mutuel Assurances GMA SA
Rue du Nord 5
1920 Martigny
TĂ©l. 0848 803 111
www.groupemutuel.ch
Conditions d’admission
1. Toute personne peut adhérer à l’assurance complé-
mentaire Global, sans limite d’âge.
2. Les assurés de 0 à 18 ans, soit jusqu’au 31 décem-
bre de l’année de leur 18
e
anniversaire, bénéficient
des prestations supplémentaires décrites à l’art. 2,
ch. 2.2 sous la dénomination Global junior.
3. Dès le 1
er
janvier de l’année qui suit son 55
e
anniver-
saire, l’assuré bénéficie des prestations supplémen-
taires décrites à l’art. 2, ch. 2.3, sous la dénomina-
tion Global senior.
4. Si une personne est déjà affiliée auprès d’un autre
assureur pour une couverture comparable Ă celle de
l’assurance Global et que, momentanément, elle ne
peut résilier auprès de cet autre assureur, elle a la
possibilité d’adhérer à l’assurance Global et de
bénéficier ainsi exclusivement des prestations
décrites à l’art. 2, ch. 2.4, sous la dénomination
Global temporis.
Prestations assurées
1. Global
Les prestations suivantes sont servies en complé-
ment à l’assurance obligatoire des soins:
1. Hospitalisation
1.
Classe d’assurance
Libre choix, en division commune, d’un éta-
blissement hospitalier suisse reconnu, en
soins généraux ou psychiatriques, pour les
malades de type aigu.
2.
Prestations
a. Généralités
En cas d’hospitalisation, l’assureur prend
en charge les frais de traitement et les frais
hĂ´teliers.
b. Hospitalisation à l’étranger
Lorsqu’un assuré tombe malade ou est
victime d’un accident à l’étranger et qu’il
est hospitalisé, l’assureur lui alloue, durant
60 jours au plus par année civile, une pres-
tation maximale de Fr. 500.– par jour.
.
Sauf accord préalable de l’assureur, les
traitements volontaires à l’étranger ne sont
pas pris en charge.
3.
Etendue et durée des prestations
Les prestations de l’assurance d’hospitalisa-
tion sont prises en charge sous réserve des
dispositions suivantes:
a. L’assureur prend en charge les coûts des
traitements reconnus par la LAMal, les
frais hôteliers à l’hôpital et les honoraires
des médecins, selon la convention ou la
réglementation tarifaire cantonale ou toute
autre convention passée avec l’assureur.
b. Si un assuré est hospitalisé dans un établis-
sement avec lequel l’assureur n’a pas
conclu d’accord tarifaire dans le domaine
des frais hĂ´teliers et des frais de traitement
(honoraires médicaux y compris), il lui sera
alloué, dans la limite de la division commu-
ne, un montant de Fr. 200.– par jour.
c. Dans le cadre de la présente assurance, il
n’y a pas de couverture d’assurance en
cas de transplantations d’organes pour
lesquelles la Fédération suisse pour tâches
communes des assureurs-maladie Ă
Soleure (SVK) a conclu des forfaits par
cas. Cette règle vaut également pour les
Ă©tablissements hospitaliers pour lesquels
aucun forfait par cas n’a été convenu.
d. Dès que le malade n’est plus considéré de
type aigu, le droit aux prestations s’éteint.
e. Après 60 jours d’hospitalisation, au cours
d’une année civile, en établissement pour
soins psychiatriques, les prestations de
l’assurance d’hospitalisation ne sont plus
versées.
4.
Devoir de l’assuré
Avant chaque hospitalisation, l’assuré est
tenu de se renseigner si l’établissement, la
division d’établissement ou la clinique où il se
fera soigner font partie des Ă©tablissements
reconnus par l’assureur.
2. Soins complémentaires
L’assureur alloue les prestations suivantes, dans
les limites de l’art. 3. (cf tableau):
1.
Médicaments limités
Le pourcentage prévu des frais de médica-
ments qui ne sont pas pris en charge au titre
de l’assurance obligatoire des soins, à l’ex-
ception toutefois des produits pharmaceu-
tiques pour application spéciale (LPPA).
2. MĂ©dicaments
hors-liste
Le pourcentage prévu des frais de médica-
ments ne figurant sur aucune liste officielle
(LS-LMT) qui ne sont pas pris en charge au
titre de l’assurance obligatoire des soins, Ă
l’exclusion toutefois des produits pharmaceu-
tiques pour application spéciale (LPPA).
3. MĂ©decine
douce
L’assureur prend en charge les thérapies ci-
après dans la mesure où elles sont exécutées
par un médecin diplômé suisse ou un prati-
cien en thérapeutique naturelle reconnu par
l’assureur.
L’assureur se réserve le droit d’exclure cer-
tains praticiens en thérapeutique naturelle et
tient à disposition des assurés une liste des
praticiens dont les prestations sont rembour-
sées.
Avant chaque traitement, l’assuré est tenu de
se renseigner si le thérapeute où il se fera soi-
gner fait partie des praticiens reconnus.
.
Liste des thérapies «médecine douce»
Naturopathie:
acupuncture, aromathérapie, auriculothéra-
pie, biorésonance, biothérapie, chromothéra-
pie, conseil en nutrition, Ă©lectroacupuncture,
géobiologie, herboristerie, homéopathie, iri-
dologie, irrigation colonique, laserthérapie,
magnétisme, magnétothérapie, morathérapie,
oxygénothérapie, phytothérapie, sympathico-
thérapie, ventouses.
Techniques du toucher:
acupressure, drainage Iymphatique, Ă©tiopa-
thie, eurythmie, fasciathérapie, intégration
posturale, kinésiologie, massages, médecine
anthroposophique, mésothérapie, métamor-
phose, orthobionomie, ostéopathie, polarité,
rééquilibration énergétique, réflexologie, reiki,
rolfing, shiatsu, trager, training autogène.
.
Psychothérapie:
biodynamique, rebirthing, sophrologie, toma-
tis (méthode).
–
Tout changement volontaire de thérapie ou
de praticien en cours de traitement devra
être approuvé préalablement par l’assu-
reur.
–
Les prestations relatives Ă la sophrologie
sont remboursées lorsque les traitements
sont effectués par un médecin, un méde-
cin-sophrologue diplômé ASS ou par un
sophrologue non médecin mais diplômé
ASS.
4.
Cures thermales en Suisse
Une contribution aux frais de traitement en
cas de cure de bains ainsi qu’une contribution
aux frais de cure de convalescence est
octroyée dans les établissements reconnus,
mais au maximum durant 30 jours par année
civile. Une demande d’autorisation doit être
soumise à l’assureur au minimum 20 jours
avant le début de la cure, accompagnée de
l’ordonnance médicale.
5.
Cures thermales à l’étranger
Contribution aux frais de traitement de cures
thermales à l’étranger qui sont médicalement
nécessaires et autorisées préalablement par
l’assureur. La demande d’autorisation doit
être soumise à l’assureur 20 jours au moins
avant le début de la cure, accompagnée de
l’ordonnance médicale.
6.
Suppléments de tarifs
Lors de traitements ambulatoires en Suisse,
la différence entre le tarif applicable au lieu de
résidence ou de travail de l’assuré et le tarif
en vigueur au lieu de résidence du fournisseur
de prestations.
7.
Indemnité pour frais privés en cas d’hospitali-
sation
Sur présentation d’une facture justificative,
une indemnité unique est attribuée par hospi-
talisation de plus de huit jours.
8.
Frais d’accompagnement en milieu hospitalier
En cas d’hospitalisation de l’assuré, l’assu-
reur prend en charge les frais d’occupation
d’un lit d’hôpital par un membre de la famille
pour autant que cette mesure soit justifiée
médicalement.
9.
Aide Ă domicile et frais de placement
Sur demande préalable de l’assuré sont rem-
boursés:
–
le pourcentage des frais résultant de l’en-
gagement médicalement nécessaire d’une
aide familiale appartenant Ă un service offi-
ciel qui se charge des travaux domes-
tiques et ménagers journaliers à la place
de l’assuré. Tous les autres frais sont
exclus (grand nettoyage, etc.);
–
les frais de placement temporaire des
membres de la famille faisant ménage
commun avec l’assuré lorsque ce dernier
doit, pour des raisons médicales, être hos-
pitalisé. Le placement temporaire des
membres de la famille devra être effectué
auprès d’une institution officielle.
10. Lunettes et verres de contact
Le montant prévu des frais d’achat de
lunettes médicales ou de verres de contact en
Suisse ou à l’étranger qui ne sont pas pris en
charge par l’assurance obligatoire des soins.
11. Moyens auxiliaires
Les frais de location et d’achat d’appareils
orthopédiques et de moyens auxiliaires (pro-
thèses dentaires exclues) ordonnés médicale-
ment sont pris en charge selon la liste Ă©tablie
par l’assureur.
12. Cours de préparation à l’accouchement
Le montant prévu des frais de cours d’accou-
chement sans douleur ou de préparation à la
naissance qui ne sont pas pris en charge par
l’assurance obligatoire des soins.
13. Indemnité unique d’allaitement
Une indemnité d’allaitement pour autant que
l’accouchée allaite son enfant pendant 30
jours au moins et que cette durée d’allaite-
ment soit confirmée par le médecin ou la
sage-femme. En cas de naissance multiple,
l’indemnité est versée pour chaque enfant.
14. Echographies et mammographies
Le montant prévu des échographies et mam-
mographies qui ne sont pas prises en charge
par l’assurance obligatoire des soins.
.
15. Vaccins
Les frais pour les vaccinations qui ne sont pas
comprises dans l’ordonnance sur les presta-
tions de l’assurance obligatoire des soins et
qui sont nécessaires en Suisse ainsi que
celles qui sont prescrites en cas de dĂ©part Ă
l’étranger.
16. Test Elisa ou HIV
L’assureur alloue une contribution annuelle
aux frais de tests préventifs lorsqu’ils sont
prescrits et prodigués par les dispensateurs
de soins reconnus.
17. Stérilisation volontaire
Le pourcentage prévu des frais d’intervention.
18. Traitement dentaire en cas d’accident
Le montant prévu des soins dentaires prati-
qués par un dentiste ou un technicien dentai-
re au bénéfice d’un diplôme fédéral qui ne
sont pas pris en charge par l’assurance obli-
gatoire des soins. Les frais dentaires sont
remboursés selon le tarif officiel LAA (nomen-
clature et valeur du point).
19. Traitement dentaire en cas de maladie
Le montant prévu des soins dentaires prati-
qués par un dentiste ou un technicien dentai-
re au bénéfice d’un diplôme fédéral qui ne
sont pas pris en charge par l’assurance obli-
gatoire des soins. Les frais dentaires sont
remboursés selon le tarif officiel LAA (nomen-
clature et valeur du point).
20. Frais de transport
L’assureur alloue une contribution aux frais de
transport consécutifs à une maladie ou à un
accident couvert jusqu’à l’établissement hos-
pitalier ou chez le médecin le plus proche,
pour autant qu’ils soient médicalement
nécessaires et qu’ils ne soient pas pris en
charge par l’assurance obligatoire des soins.
Cette contribution n’est allouée qu’en cas de
transport par ambulance, hélicoptère ou par
une action de recherche et de sauvetage.
Les frais de transports publics (train, bus)
nécessités par un traitement ambulatoire
ayant pour but d’éviter une hospitalisation
sont Ă©galement couverts.
21. Psychothérapeutes non-médecins et psycho-
logues indépendants
L’assureur prend en charge les frais consécu-
tifs à des traitements médicalement prescrits
qui sont prodigués par des psychothéra-
peutes non médecins et des psychologues
indépendants.
3. Groupe Mutuel Assistance
Les prestations prévues par les conditions
d’intervention du Groupe Mutuel Assistance
(rapatriement et transport lorsque le sinistre inter-
vient au-delà d’un rayon de 20 km du domicile de
l’assuré).
4. Indemnité au décès
Une indemnité au décès de Fr. 2’000.– à la suite
de maladie ou d’accident est versée aux ayants
droit après le décès de l’assuré, si celui-ci est âgé
au minimum de 3 ans révolus et au maximum de
55 ans révolus.
L’acte de décès ou tout autre document jugé
nécessaire doit être présenté à l’assureur.
L’assureur a le droit de déduire de l’indemnité au
décès allouée aux ayants droit les montants qui
lui seraient éventuellement dus par le défunt
(primes, participations, etc).
Le droit à l’indemnité au décès s’éteint, sans
autre avis, après un délai de deux ans à compter
du jour du décès, si l’acte de décès n’est pas
présenté à l’assureur.
Art. 3
Art. 4
2. Global junior
Les prestations supplémentaires
a. Garde d’enfants malades à domicile
En dérogation à l’art. 1. ch. 2, cette prestation est
octroyée jusqu’à l’âge de douze ans révolus.
Prestations allouées si la garde est effectuée par
une personne qui provient d’un organisme agréé
par l’assureur, et que les parents ont une activité
professionnelle exercée hors du domicile.
.
b. Cotisation activité sportive
Sur présentation d’une facture justificative, prise
en charge d’une participation à la cotisation de
membre actif d’un club sportif ou d’une associa-
tion reconnus par l’assureur.
3. Global senior
Les prestations supplémentaires
a. Soins palliatifs
L’assureur alloue une contribution dans le cadre
des soins palliatifs, à savoir l’ensemble des tech-
niques médicales et infirmières destinées aux per-
sonnes en fin de vie et dispensées à domicile par
du personnel dûment qualifié travaillant sous l’au-
torité d’une institution reconnue par l’assureur.
Une demande prĂ©alable doit ĂŞtre prĂ©sentĂ©e Ă
l’assureur qui déterminera pour chaque cas
l’étendue de la contribution allouée. Cette derniè-
re est déterminée en tenant compte de l’en-
semble des coûts relatifs aux traitements permet-
tant le maintien Ă domicile.
b. SĂ©jour de mise en forme
L’assureur alloue une contribution annuelle pour
un séjour de mise en forme auprès d’établisse-
ments reconnus par l’assureur offrant un pro-
gramme précis dans ce domaine.
c. Conseils et cours de diététique
L’assureur alloue une contribution annuelle pour
des conseils et cours de diététique reconnus par
l’assureur.
4. Global temporis
a. Global temporis octroie, temporairement, des
prestations Global aux personnes assurées pour
une couverture comparable auprès d’un autre
assureur.
b. Les prestations Global temporis concernent les
soins complémentaires décrits sous les ch. 2.1.2,
2.1.3, 2.2, 2.3; elles ne concernent pas celles des
ch. 2.1.1 (hospitalisation), et 2.1.4 (indemnité au
décès).
c. Pour les soins complémentaires pris en charge,
les prestations de Global temporis correspondent
au 30% de celles offertes par Global.
d. Le paiement des prestations de Global temporis
intervient en complément des prestations offertes
par l’autre assureur.
e. Simultanément à l’adhésion à Global temporis,
l’assureur accepte, pour la date fixée sur la décla-
ration d’adhésion, l’entrée future de l’assuré,
sans nouvel examen de l’état de santé dans l’as-
surance Global. Celle-ci doit se faire dans un délai
de 3 ans au maximum.
f. La participation de l’assureur aux franchises et
quotes-parts d’autres assureurs est exclue.
g. Pour la durée de Global temporis, la prime est
réduite par rapport à celle de Global.
h. Lors du passage de la couverture Global tempo-
ris à celle de Global, et de l’adaptation de la prime
qui en résulte, la disposition de l’art. 29 al. 1 des
CGC pour les assurances maladie complémen-
taires donnant un droit de résiliation à l’assuré,
n’est pas applicable.
i.
Les prestations payées dans le cadre de Global
temporis et dont les limites sont liées à une pério-
de déterminée, comptent également pour le cal-
cul du droit aux prestations après le passage à la
couverture Global.
Etendue des prestations
Les prestations mentionnées dans l’art. 2 sont servies
dans les limites et Ă concurrence des montants figurant
dans le «Tableau des prestations Global».
Droit aux prestations
1. L’assuré a droit aux prestations dès l’entrée en
vigueur du contrat d’assurance.
2. Pour les prestations liées à la grossesse et à l’accou-
chement, le droit aux prestations prend effet après
12 mois d’assurance. La durée accomplie dans
Global temporis n’est pas comptée comme durée
d’assurance.
3. Les prestations sont imputées en fonction des dates
de traitement sur les montants assurés par année
civile. Les frais postérieurs à l’épuisement des droits
ne peuvent être reportés sur l’année suivante.
4. Dans la mesure prévue par les présentes conditions
d’assurance, l’assureur rembourse les frais non pris
en charge par l’assurance obligatoire des soins
lorsque les prestations fournies émanent d’un méde-
cin ou d’une personne dûment autorisée et reconnue
par l’assureur. L’assurance régie par les présentes
dispositions ne peut en aucun cas servir Ă couvrir les
quotes-parts et les franchises légales de l’assurance
obligatoire des soins et des assurances complémen-
taires.
Art. 7
Art. 6
Art. 5
Franchises
Les assurés ont les possibilités de choix suivants:
–
sans franchise
–
une franchise de Fr. 150.– par année civile
Pour la durée de Global temporis l’assurance est
conclue uniquement sans franchise.
Avantages «Le Club»
Par son adhésion à l’assurance Global, l’assuré bénéfi-
cie des avantages «Le Club», qui sont notamment:
:
1. Rabais dans les hĂ´tels
Des rabais sont accordés dans les hôtels figurant sur
une liste tenue par l’assureur.
2. Rabais drogueries et pharmacies ou autres com-
merces
Des rabais sont accordés dans les drogueries et
pharmacies ou autres commerces figurant sur une
liste tenue par l’assureur.
Prime
L’assuré qui, durant l’année, atteint le niveau maximal
de sa classe d’âge est automatiquement transféré dans
la classe supérieure au début de l’année civile suivante.
Les classes d’âge déterminantes sont les suivantes:
–
de 0 Ă 18 ans
–
de 19 Ă 25 ans
–
dès la 26
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année, les classes d’âge s’échelonnent
par tranches de 5 ans.
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