convert

La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique fusionne le
Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) et le Haut Comité
de la santé publique (HCSP) pour former le Haut Conseil de la santé publique.
Cette même loi

précise par ailleurs que « la politique de vaccination est

élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisa-
tion, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des
vaccinations après avis du Haut Conseil de la santé publique ».

En France, la politique vaccinale s’appuie principalement sur les avis et

propositions du

Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF)

section des maladies transmissibles

, et du

Comité technique des vaccina-

tions

(CTV)

, qui est un groupe de travail permanent du CSHPF et a pour

mission de :

suivre les évolutions et les perspectives nouvelles en matière de vaccins ;
élaborer la stratégie vaccinale en fonction des données épidémiologiques,

d’études sur le rapport bénéfices/risques et le rapport coût/efficacité des
mesures envisagées ;

–
–

Élaboration

de la politique vaccinale

Pour 2004-2008, des objectifs quantifiés relatifs aux vaccinations sont annexés à la loi :

–

Grippe : atteindre un taux de couverture vaccinale d’au moins 75 % dans tous les groupes à risque : personnes

souffrant d’une ALD (actuellement 50 %), professionnels de santé (actuellement 21 %), personnes âgées de 65 ans
et plus (actuellement 65 %) d’ici à 2008 ;

–

Maladies à prévention vaccinale relevant de recommandations de vaccination en population générale : atteindre

ou maintenir (selon les maladies) un taux de couverture vaccinale d’au moins 95 % aux âges appropriés en 2008
(aujourd’hui, de 83 à 98 %).

Décret n° 97-293 du 27 mars 1997, relatif au CSHPF et modifiant le code de la santé publique, notamment l’article

R. 780-2 ; arrêté du 20 septembre 2002.

Arrêté du 15 septembre 2005 relatif au CTV, modifiant l’arrêté du 25 septembre 2002.

proposer les adaptations en matière de recommandations et d’obligations

vaccinales, ainsi que la mise à jour du calendrier des vaccinations.

L’élaboration de la politique vaccinale tient compte des avancées techniques

dans ce domaine (nombreuses ces dernières années, en particulier grâce aux
biotechnologies), de l’évolution des caractéristiques épidémiologiques des
maladies en France, mais aussi dans les pays étrangers (du fait de la multipli-
cation des déplacements internationaux), des recommandations internatio-
nales (en particulier de l’OMS), de l’évaluation du rapport bénéfices/risques
des vaccinations, de l’organisation du système de soins et de prévention.

Pour effectuer ses missions, le CTV-CSHPF s’appuie sur une expertise

pluridisciplinaire (infectiologie, pédiatrie, immunologie, microbiologie,
épidémiologie, santé publique, pharmaco-épidémiologie, médecine générale,
médecine du travail) complétée par celle des agences (Afssaps, InVS) et des
Centres nationaux de référence pour les maladies transmissibles. Son secré-
tariat technique est assuré par la Direction générale de la santé

(DGS). Par

ailleurs, d’autres instances interviennent dans la procédure de mise sur le
marché d’un vaccin : la Commission d’autorisation de mise sur le marché, la
Commission de transparence, le Comité économique des produits de santé
pour la fixation du prix (

voir chapitre précédent, p. 73-76

Le CTV et le CSHPF poursuivent leurs missions à l’identique jusqu’à la

mise en place du Haut Conseil de la santé publique, qui devrait être effective
courant 2006.

LES VACCInAtIOnS OBLIGAtOIRES Et RECOMMAndÉES

LES VACCINATIONS OBLIGATOIRES

En population générale

Sont obligatoires les vaccinations contre la

diphtérie

, le

tétanos

et la

poliomyé-

lite

(DTPolio). Ces obligations sont prévues par les articles L. 3111-2 et L. 3111-3

du code de la santé publique.

Les textes d’application de ces articles prévoient que cette obligation est

satisfaite après trois injections à un mois d’intervalle, suivies d’un rappel avant
l’âge de 18 mois pour le DT, et de rappels jusqu’à l’âge de 13 ans pour le vaccin
polio. Ces vaccinations sont à réaliser avant la scolarisation, comme le prévoit
l’article L. 3111-2 du code de la santé publique 2005, qui mentionne que « la
justification doit être fournie lors de l’admission dans toute école, garderie,
colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants ».

Tous les autres rappels font l’objet d’une recommandation.
Depuis 1950, le

BCG

est obligatoire (article L. 3112-1 du code de la santé

publique) pour les jeunes entrant en collectivité (crèche, assistante maternelle,
halte-garderie, école maternelle…), et au plus tard à 6 ans lors de la scolarisa-

–

Bureau des maladies infectieuses et de la politique vaccinale.

Élaboration de la politique vaccinale

Guide des vaccinations

tion. En cas de risque accru d’exposition à la tuberculose, il est pratiqué dès la
naissance. L’obligation vaccinale

concerne aussi certaines catégories profes-

sionnelles. Cette vaccination est très différente de toutes les autres par le type
d’immunité (cellulaire et non humorale) qu’elle met en jeu et par son mode
d’administration (intradermique et non intramusculaire ou sous-cutanée).

Ces vaccinations ont été rendues obligatoires en 1938 pour la diphtérie, en

1940 pour le tétanos, en 1950 pour le BCG et en 1964 pour la poliomyélite ;
à cette époque, l’incidence de ces maladies était encore élevée en France (il y
avait chaque année plus de 40 000 cas de tuberculose, environ 1 500 cas de
diphtérie et 1 000 à 5 000 cas de poliomyélite) et le niveau sanitaire général
de la population nécessitait ces mesures strictes. Une réflexion sur les obliga-
tions vaccinales est actuellement en cours.

Pour certaines professions

D’autres obligations vaccinales concernent certaines catégories de profession-
nels

. L’article L. 3111-4 du code de la santé publique précise qu’il s’agit des

« personnels des établissements de prévention ou de soins qui sont exposés à
un risque de contamination lors de leur exercice professionnel » qui doivent
être immunisés contre la

diphtérie,

tétanos,

poliomyélite,

tuberculose

et l

’hépatite B.

En outre, les personnes qui exercent une activité profession-

nelle dans un laboratoire d’analyses biomédicales doivent être immunisées
contre la

fièvre typhoïde

. Les étudiants se préparant à ces professions y sont

également assujettis.

Depuis la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, ces

obligations peuvent être suspendues par décret pour tout ou partie de la
population, compte tenu de l’évolution de la situation épidémiologique et des
connaissances médicales et scientifiques.

En Guyane

En raison de la situation épidémiologique de la Guyane

la vaccination contre

fièvre jaune

y est obligatoire, pour les résidents et les voyageurs (adultes et

enfants à partir de l’âge de 1 an)

Il est prévu des sanctions en cas de non-respect de l’obligation vaccinale —
amendes, refus d’inscription en collectivité d’enfants d’âge préscolaire — sauf
en cas de contre-indications médicales reconnues.

Articles L. 3112-1 et R. 3112-1 à R. 3112-5.

Les textes relatifs aux obligations vaccinales professionnelles sont :

–

l’article L. 3111-4 du code de la santé publique (principe de l’obligation vaccinale pour les professionnels et les étu-

diants) ;

–

l’arrêté du 15 mars 1991 (liste des établissements dans lesquels le personnel exposé doit être vacciné) ;

–

l’arrêté du 23 août 1991 (liste des études qui imposent une obligation vaccinale pour les étudiants) ;

–

l’arrêté du 26 avril 1999 (conditions d’immunisation des personnes soumises à l’obligation vaccinale).

Décret n° 87-525 du 9 juillet 1987 rendant obligatoire la vaccination contre la fièvre jaune dans le département de

Guyane.

L’État prend en charge, en application de l’article L. 3111-9, les conséquences

des accidents vaccinaux liés aux vaccinations obligatoires (

voir « Réparation

(Vaccinations obligatoires) », p. 98

LES VACCINATIONS FAISANT L’OBJET
DE RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

Pour suivre l’impulsion plus récente de la promotion de la santé fondée
sur la responsabilisation individuelle, les vaccins contre les maladies infec-
tieuses infantiles apparus après 1970 n’ont pas été rendus obligatoires, mais
ont été vivement recommandés et introduits dans le calendrier vaccinal. Ces
nouvelles recommandations vaccinales font régulièrement l’objet de campa-
gnes de promotion de la vaccination.

Le vaccin contre

la coqueluche

est présenté en association avec le DTPolio,

dans la même seringue, puisqu’il doit être fait au même âge (pour les premières
injections) et à la même périodicité. Bien que non obligatoire, il est très large-
ment utilisé : près de 97 % des enfants de 2 ans ont reçu trois doses (en 2003).
Compte tenu de la recrudescence des cas de coqueluche observée chez de très
jeunes nourrissons contaminés par des adolescents ou de jeunes adultes, un
rappel est recommandé :

depuis 1998, entre 11 et 13 ans, et doit être pratiqué avec un vaccin coque-

lucheux acellulaire, en même temps que le troisième rappel diphtérie, tétanos
et polio ;

depuis 2004, chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les

mois ou années à venir, ou à l’occasion d’une grossesse, pour les membres du
foyer non à jour (père et enfants : durant la grossesse de la mère ; mère : le plus
tôt possible après l’accouchement).

La vaccination contre la

rougeole, les oreillons et la rubéole

est recom-

mandée de façon indifférenciée chez les garçons et les filles.

L’augmentation de la couverture vaccinale, depuis que le vaccin contre la

rougeole a été introduit dans le calendrier vaccinal français pour tous les nourris-
sons (en 1983), a été progressive et s’est accompagnée d’une forte diminu-
tion de l’incidence de la rougeole et, donc, d’une diminution de la probabilité
de rencontrer le virus sauvage. Ce fait, ajouté aux taux actuels de couverture
vaccinale insuffisants, voisins de 85 %, a conduit à la situation d’aujourd’hui,
dans laquelle un certain nombre d’adolescents et de jeunes adultes n’ayant
ni rencontré le virus sauvage ni été vaccinés ne sont pas immunisés contre la
rougeole, ce qui entraîne un risque de survenue d’épidémies de rougeole.

L’augmentation de la couverture vaccinale des enfants avant l’âge de 2 ans

(qui doit atteindre au moins 95 %), l’administration d’une seconde dose plus
tôt et la vaccination des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes), dont le
nombre s’est accru ces dernières années, devraient permettre à terme d’inter-
rompre la transmission des trois maladies. Ces mesures, proposées par la
France dans le cadre du programme d’élimination de la rougeole et de la rubéole
congénitale de l’OMS, ont été approuvées par le CSHPF du 18 mars 2005.

Tous les enfants âgés de 24 mois

devraient avoir reçu deux doses du vaccin

–

Élaboration de la politique vaccinale

Guide des vaccinations

contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La première dose est recom-
mandée à l’âge de 12 mois et la seconde entre 13 et 24 mois (respecter un délai
d’au moins un mois entre les deux vaccinations). Cette seconde vaccination ne
constitue pas un rappel, l’immunité acquise après une première vaccination
étant de longue durée. Elle constitue un rattrapage pour les enfants n’ayant
pas séroconverti, pour un ou plusieurs des antigènes, lors de la première vacci-
nation. La seconde dose peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effec-
tuée au cours de la deuxième année.

Les enfants peuvent être vaccinés par un vaccin trivalent

dès l’âge de 9 mois

(recommandé en cas d’entrée en collectivité) ; dans ce cas, la deuxième dose
entre 12 et 15 mois est recommandée et suffit. Si le vaccin monovalent contre
la rougeole est utilisé avant 12 mois, deux doses de vaccin trivalent seront
ensuite nécessaires pour obtenir une immunité efficace contre les oreillons.

Les enfants de plus de 24 mois, nés en 1993 ou après

(soit entre 24 mois et

13 ans en 2006), devraient avoir reçu deux doses de vaccin trivalent.

Les personnes nées entre 1980 et 1992

et n’ayant jamais été vaccinées contre la

rougeole (il s’agit des personnes âgées de 14 à 26 ans en 2006) devraient avoir
reçu une dose de vaccin trivalent. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence
d’une grossesse débutante et d’éviter toute grossesse dans les deux mois
suivant la vaccination, en raison d’un risque tératogène théorique.

Chez les femmes nées avant 1980

(de plus de 26 ans en 2006) non vaccinées,

vaccination contre la rubéole

est recommandée, par exemple lors d’une

consultation de contraception ou prénuptiale ; la sérologie préalable et postvac-
cinale n’est pas utile. Cependant, si les résultats d’une sérologie confirmant
l’immunité de la femme vis-à-vis de la rubéole sont disponibles, il n’est pas
utile de la vacciner. Il est nécessaire de s’assurer de l’absence d’une grossesse
débutante et d’éviter toute grossesse dans les deux mois suivant la vaccination,
en raison d’un risque tératogène théorique.

Chez les femmes enceintes

, si la sérologie prénatale est négative ou inconnue,

la vaccination ne pouvant être pratiquée pendant la grossesse, elle devra l’être
immédiatement après l’accouchement, de préférence avant la sortie de la
maternité

, ou à défaut au plus tôt après la sortie.

La vaccination contre

l’hépatite B

a d’abord été recommandée pour les

nouveau-nés de mère AgHBs + et les enfants dont l’un des parents est
AgHBs +. Elle a été introduite dans le calendrier vaccinal du nourrisson, dans
le but de limiter la circulation du virus. Le rattrapage chez l’adolescent est
prévu jusqu’à ce que les cohortes de nourrissons vaccinés aient atteint l’ado-
lescence. Depuis 2002, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France
recommande la vaccination systématique de tous les enfants avant l’âge de
13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson ainsi que la vaccination
des groupes à risque.

La vaccination est recommandée à partir de l’âge de 2 mois, sauf pour

les enfants nés de mère antigène HBs positif, chez lesquels elle doit être

–

Cette vaccination peut être pratiquée par les sages-femmes ; voir l’arrêté du 22 mars 2005 fixant la liste des vacci-

nations que les sages-femmes sont autorisées à pratiquer (

Journal officiel

n° 78 du 3 avril 2005).

commencée à la naissance, associée, dans un site différent, à l’administra-
tion d’immunoglobulines anti-HBs. Un schéma vaccinal unique en trois
injections, du type 0-1-6, qui respecte un intervalle d’au moins un mois entre
la première et la deuxième injection, et un intervalle compris entre cinq et
douze mois entre la deuxième et la troisième injection, est recommandé. Une
dose supplémentaire de vaccin (0-1-2-6) est conseillée pour les prématurés de
moins de 2 000 g nés de mère antigène HBs positif.

Un schéma incluant trois doses rapprochées et une quatrième dose un

an plus tard, peut être proposé lorsqu’une immunité doit être rapidement
acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ
imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).
Au-delà des trois injections de ce schéma initial, les rappels systématiques de
vaccin contre l’hépatite B ne restent recommandés que dans des situations
particulières (

voir « Calendrier vaccinal 2006 : 3 et 4 »

). Pour les nourrissons

dont les parents préfèrent que la vaccination contre l’hépatite B soit faite en
même temps que les autres vaccins, le vaccin combiné hexavalent contre la
diphtérie, le tétanos, la coqueluche (vaccin acellulaire), la poliomyélite (vaccin
inactivé), l’

Haemophilus

influenzae

de type b et l’hépatite B peut être utilisé

(

voir « Calendrier vaccinal 2006 »

Le vaccin contre les formes invasives de l’infection à

Haemophilus influenzae

de type b

(responsables de méningites, d’épiglottites…) est recommandé pour

les nourrissons et les jeunes enfants jusqu’à 5 ans ; les formes graves de l’infec-
tion par cette bactérie sont en effet exceptionnelles au-delà de cet âge.

La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque

avec le vaccin

heptavalent conjugué est recommandée pour tous les enfants de moins de
2 ans.

En ce qui concerne les adultes,

les recommandations concernent particuliè-

rement

la mise à jour régulière des vaccinations

contre le tétanos, la poliomyélite et la diphtérie : tous les dix ans ;
contre la coqueluche avec un vaccin acellulaire, pour les adultes suscepti-

bles de devenir parents dans les mois ou années à venir ;

contre la rubéole : pour les femmes en âge de procréer et non encore

vaccinées.

LES VACCINATIONS FAISANT L’OBJET
DE RECOMMANDATIONS PARTICULIÈRES

Pour certaines professions exposées

à des infections particulières, il existe

des recommandations spécifiques :

Vaccination contre la leptospirose
Vaccination contre la rage
Vaccination contre l’hépatite B, contre l’hépatite A
Vaccination contre la grippe

Pour certaines populations à risque d’exposition

La primovaccination contre les

infections invasives à pneumocoque

par

le vaccin heptavalent conjugué est recommandée pour les enfants de 24 à

–

–
–

–

–
–
–
–

–

Élaboration de la politique vaccinale

Guide des vaccinations

59 mois présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection
invasive à pneumocoque.

La vaccination contre les

infections invasives à méningocoque C

permet

la vaccination des personnes faisant l’objet de recommandations particulières
à partir de l’âge de 2 mois.

La vaccination

pneumococcique

et la vaccination contre la

grippe

sont

recommandées pour les personnes atteintes de maladies chroniques et les
sujets âgés.

La vaccination contre l’

hépatite A

est recommandée pour les patients

infectés chroniques par le virus de l’hépatite B ou porteurs d’une maladie
chronique du foie et pour les homosexuels masculins.

Lors de situations particulières (voyages),

d’autres vaccins peuvent être

prescrits en fonction du lieu de destination. Des recommandations sanitaires
pour les voyageurs sont élaborées par le Comité des maladies d’importa-
tion et des maladies liées au voyage, groupe de travail permanent du Conseil
supérieur d’hygiène publique de France (arrêté du 25 septembre 2002).
Le programme de vaccination à réaliser doit être adapté à l’âge et au statut
vaccinal du voyageur, à la situation sanitaire du pays visité, aux conditions et
à la durée du séjour. Outre la mise à jour des vaccinations inscrites au calen-
drier vaccinal (diphtérie, tétanos, poliomyélite) et de celles figurant dans la
rubrique « Recommandations particulières » de ce même calendrier vaccinal
(fièvre jaune, hépatite A, hépatite B, typhoïde), d’autres vaccinations peuvent
être indiquées pour certains voyageurs (encéphalite japonaise, encéphalite
à tiques, méningite à méningocoques A, C, Y, W135, rage). Ces vaccinations
sont détaillées dans les recommandations sanitaires pour les voyageurs,
approuvées par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France et publiées
chaque année dans le

Bulletin épidémiologique hebdomadaire

; ces recomman-

dations peuvent être consultées sur le site du ministère de la Santé et des
Solidarités.

LA MISE En œuVRE dE LA POLItIquE VACCInALE

LA DIFFUSION DES RECOMMANDATIONS VACCINALES

Elles sont formalisées dans le calendrier vaccinal

qui est publié au

Bulletin

officiel

du ministère chargé de la santé, en application de l’article L. 3111-1 du

code de la santé publique.

Ce calendrier est repris dans le

Bulletin épidémio-

logique hebdomadaire

et dans les organes de la presse médicale :

Bulletin de

l’Ordre des médecins

, fiches du Cespharm (Comité d’éducation sanitaire et

sociale de la pharmacie française),

Dictionnaire des spécialités pharmaceutiques

etc. Il est également disponible sur le site Internet du ministère chargé de la
santé (

http://www.sante.gouv.fr

) et sur celui de l’Institut de veille sanitaire

(

http://invs.sante.fr

Guide des vaccinations

participe à l’information du corps médical sur les

vaccinations.

–

Le site Internet du ministère chargé de la santé

comporte à la lettre « V » un

dossier « Vaccination » où sont publiés, outre le calendrier vaccinal, les avis
du CTV et du CSHPF sur les vaccinations, les conseils pour les voyageurs, les
contenus des communications du ministère sur les vaccins.

LES CAMPAGNES DE PROMOTION DE LA VACCINATION

Elles peuvent concerner la vaccination en général, mais aussi certaines vacci-
nations spécifiques (rougeole-oreillons-rubéole, grippe…). Elles sont financées
par le Fonds national de prévention, d’éducation et d’information pour la santé
(FNPEIS) de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
(Cnamts). Elles s’adressent au grand public, soit directement par des messages
utilisant les différents médias (presse écrite, télévision…), soit indirectement
par des relais (services de promotion de la santé en faveur des élèves de l’Édu-
cation nationale, services de Protection maternelle et infantile des conseils
généraux…) et les médecins, qui sont destinataires de documents spécifiques.
Différents supports (brochures, plaquettes, affiches, carnets de vaccination)
sont régulièrement édités et sont disponibles sur demande à l’Inpes.

LA RÉALISATION DES VACCINATIONS

La grande majorité des vaccinations est effectuée par les médecins libéraux,
le plus souvent généralistes ou spécialistes (pédiatres). Les sages-femmes
peuvent également prescrire et réaliser certaines vaccinations

Dans chaque département, les vaccinations obligatoires, mais aussi des

vaccinations recommandées doivent pouvoir être effectuées gratuitement :

par les services de Protection maternelle et infantile (PMI). La loi du

18 décembre 1989 relative à la protection maternelle et infantile définit les
missions de ces services. Ils organisent des consultations prénuptiales, préna-
tales et postnatales, des consultations et des actions de prévention médicoso-
ciales en faveur des enfants de moins de 6 ans. Les vaccinations sont assurées
lors des consultations de protection infantile (article R. 2112-3 du code de la
santé publique). Les services de PMI recueillent et traitent les données épidé-
miologiques fournies par les certificats de santé lors des examens obligatoires
de la mère et de l’enfant. Les certificats de santé du vingt-quatrième mois et
les bilans de santé à 4 ans en école maternelle sont régulièrement utilisés
pour l’évaluation des couvertures vaccinales. La liste de ces centres peut être
obtenue auprès des conseils généraux ou des mairies ;

par les centres de vaccination, relevant soit du conseil général, soit de

l’État

D’autres services concourent à la réalisation des vaccinations : les centres

de planification familiale, qui informent leurs patientes et leur proposent

–

Arrêté du 22 mars 2005 fixant la liste des vaccinations que les sages-femmes sont autorisées à pratiquer (

Journal

officiel

n° 78 du 3 avril 2005).

10.

Loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales (articles L. 3111-11, L. 3112-2, L. 3112-3).

Élaboration de la politique vaccinale

Guide des vaccinations

les vaccinations contre la rubéole et l’hépatite B lors des visites pour une
contraception ou lors des dépistages de maladies sexuellement transmissi-
bles, les services de promotion de la santé en faveur des élèves, les services de
médecine du travail, les centres de vaccination pour les voyageurs, les consul-
tations de dépistage anonyme et gratuit du VIH qui peuvent proposer la vacci-
nation contre l’hépatite B (mais les mineurs doivent être accompagnés par un
représentant légal).

LA PRISE EN CHARGE DES VACCINATIONS

Toute personne peut bénéficier gratuitement des vaccinations obligatoires,
ainsi que de certaines vaccinations recommandées, dans les centres dépar-
tementaux de vaccination. Les services de PMI pratiquent gratuitement les
vaccinations obligatoires et recommandées chez les nourrissons.

Les vaccinations obligatoires pour certaines professions ou pour les

étudiants se destinant à ces professions sont à la charge de l’employeur ou de
l’établissement scolaire. Elles peuvent alors être réalisées par les services de
médecine du travail ou de la médecine de prévention (médecine scolaire ou
universitaire).

L’obligation faite à l’employeur de vacciner son personnel en cas de risque

pour sa santé est prévue par le code du travail ; celui-ci précise que « le chef
d’établissement prend les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et
protéger la santé des travailleurs de l’établissement… il planifie la préven-
tion… » (article L. 230-2 du code du travail), les établissements hospitaliers
publics et privés sont visés par cet article (L. 231-1). L’article R. 231-62 oblige
l’employeur à évaluer les risques notamment biologiques. L’article R. 231-65-1
du code du travail encadre la prise en charge des vaccins : « le chef d’établisse-
ment recommande, s’il y a lieu et sur proposition du médecin du travail, aux
travailleurs non immunisés contre le ou les agents biologiques pathogènes
auxquels ils sont ou peuvent être exposés, d’effectuer à sa charge les vaccina-
tions appropriées ».

Les vaccinations obligatoires et certaines de celles qui sont recomman-

dées sont prises en charge par les régimes d’assurance maladie ; le taux de
remboursement est de 65 %. Le principe de la prise en charge par l’assurance
maladie des vaccinations au titre des prestations légales a été déterminée par
la loi n° 95-14 du 4 février 1995.

La première étape consiste à inscrire sur l’arrêté comportant la liste des

vaccinations remboursables par l’assurance maladie, la nouvelle vaccina-
tion contre

une affection donnée

qu’il est envisagé de faire prendre en charge

par l’assurance maladie en vertu de l’article L. 321-1 6° du code de la sécurité
sociale. Cette liste, antérieurement fixée par l’arrêté du 10 avril 1995 et qui
comportait certaines affections limitativement énumérées, a été récemment
réactualisée par l’arrêté du 16 septembre 2004.

11.

Arrêté du 10 avril 1995 relatif à la liste des vaccinations prises en charge par l’assurance maladie, modifié par l’ar-

rêté du 7 octobre 1998.

Par ailleurs, la demande d’inscription sur la liste des spécialités rembour-

sables par l’assurance maladie doit être faite par le laboratoire producteur.
Au cours de cette deuxième étape, la liste des spécialités vaccinales prises
en charge est établie par arrêté

en vertu de l’article L. 162-17 du code de la

sécurité sociale, après avis de la Commission de la transparence, commission
spécialisée de la Haute Autorité de santé, indépendante et constituée d’experts
médicaux et scientifiques. Le prix public du vaccin est ensuite fixé par conven-
tion entre le Comité économique des produits de santé et le laboratoire exploi-
tant, et, à défaut, par décision du Comité.

Les vaccinations actuellement remboursées sont les suivantes : coque-

luche, diphtérie, hépatite B, infections à

Haemophilus influenzae

b, oreillons,

poliomyélite, rougeole, rubéole, tétanos, tuberculose, infections invasives à
pneumocoque et à méningocoque, et varicelle (dans le cadre des recomman-
dations du CSHPF).

Quelques particularités

Les vaccins contre le

méningocoque C

sont inscrits sur la liste des médica-

ments agréés à l’usage des collectivités et divers services publics. En revanche,
ces spécialités ne sont pas inscrites sur la liste des médicaments rembour-
sables aux assurés sociaux. En effet, il a été constaté que le taux d’incidence
en France des infections invasives à méningocoque du groupe C est un des
plus faibles

d’Europe et qu’il est notamment inférieur aux taux d’incidence

avant vaccination des pays dans lesquels la vaccination a été généralisée. De
plus, dans les pays où la vaccination a été généralisée, la mortalité globale par
méningite à méningocoque n’a pas baissé. La décision du Conseil supérieur
d’hygiène publique de France a pris également en considération le fait que les
taux d’incidence des infections diffèrent d’une région à l’autre et d’un dépar-
tement à l’autre. La vaccination n’est donc recommandée que pour certains
groupes à risques, qui comprennent notamment les sujets vivant dans des
zones délimitées où l’incidence du méningocoque de groupe C est particuliè-
rement élevée. En tout état de cause, les départements concernés où la vacci-
nation a eu lieu ont été d’abord le Puy-de-Dôme, puis les Hautes-Pyrénées, les
Landes et les Pyrénées-Atlantiques.

Dans ces seuls cas

, la procédure de prise en

charge pour les résidents a consisté à mettre gratuitement les vaccins à dispo-
sition dans les pharmacies pour les populations définies qui avaient reçu des
bons.

Le vaccin contre la

grippe

est proposé gratuitement à certains groupes de

population par l’envoi d’un bon par les caisses d’assurance maladie (assurés
sociaux à partir de 65 ans et assurés présentant certaines pathologies de
longue durée).

Enfin, pour le vaccin

rougeole-oreillons-rubéole

, dans le cadre des campa-

gnes faites par l’assurance maladie, le médecin délivre une ordonnance
distincte des autres ordonnances, sur laquelle il appose un autocollant rougeole-
oreillons-rubéole comportant les informations suivantes : nom, prénom et âge
du bénéficiaire ; numéro d’immatriculation de l’assuré. Munis de cette ordon-

–

Élaboration de la politique vaccinale

Guide des vaccinations

nance dûment remplie, les parents se rendent dans la pharmacie de leur choix,
où le pharmacien vérifie la mention des informations nécessaires au rembour-
sement et remet gratuitement le vaccin rougeole-oreillons-rubéole. Le pharma-
cien conserve l’ordonnance sur laquelle il colle la vignette et appose son cachet
ainsi que sa signature. Ensuite, le pharmacien renvoie un bordereau récapitu-
latif avec les ordonnances à la caisse primaire de sa circonscription.

L’ÉVALuAtIOn dE LA POLItIquE VACCInALE

LES MESURES DES TAUX DE COUVERTURE VACCINALE

Les mesures des taux de couverture vaccinale s’effectuent principalement
chez les nourrissons, sur la base des certificats de santé des enfants de 2 ans,
regroupés au niveau départemental par les services de PMI et exploités par la
Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress)
du ministère chargé de la santé.

D’autres enquêtes permettent de mesurer la couverture vaccinale des

enfants. Il s’agit, d’une part, d’études réalisées chez les enfants de 4 ans par les
services de PMI, d’autre part, du cycle triennal d’enquêtes en milieu scolaire
réalisé par la Dress, le ministère de l’Éducation nationale et l’Institut de veille
sanitaire (InVS). Chaque année, une enquête de santé incluant systématique-
ment un volet portant sur la vaccination est effectuée successivement sur un
échantillon d’enfants scolarisés en grande section de maternelle, en CM2 et
en troisième. Ces enquêtes fournissent donc tous les trois ans des données de
couverture chez les enfants de 5-6 ans, 10-11 ans et 13-15 ans.

Il n’existe pas de données régulières de couverture vaccinale au niveau

national chez l’adolescent ou l’adulte, en dehors d’études réalisées dans
certaines tranches d’âge ou catégories de population (notamment, jusqu’à
peu, par le Service de santé des armées) ou pour certains vaccins.

LES DONNÉES DE SURVEILLANCE
DES MALADIES À PRÉVENTION VACCINALE

La surveillance épidémiologique des maladies à prévention vaccinale s’appuie
sur plusieurs systèmes de recueil des données :

La notification obligatoire des maladies infectieuses : diphtérie, tétanos,

poliomyélite, tuberculose, hépatite B aiguë, fièvre jaune, fièvre typhoïde et
paratyphoïde, infections invasives à méningocoque, rage et, depuis 2005,
rougeole et hépatite A aiguë. Ces notifications sont recueillies par les
Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass), et analy-
sées au niveau national par l’Institut de veille sanitaire (InVS).

Des réseaux de médecins généralistes : réseau Sentinelles de l’unité 707 de

l’Inserm, qui recueille des données sur les hépatites, les syndromes grippaux,
la rougeole, les oreillons, la varicelle, et réseau des médecins participant aux
Groupes régionaux d’observation de la grippe (Grog).

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Des réseaux de laboratoires et d’hôpitaux gérés par l’InVS, en collaboration,

le cas échéant, avec le Centre national de référence correspondant : Renacoq
pour la coqueluche, Epibac (infections à pneumocoque, à

Haemophilus

influenzae

, à méningocoque), Renarub (infections rubéoleuses pendant la

grossesse), Réseau de surveillance des entérovirus pour la poliomyélite.

Les données des Centres nationaux de référence (CNR) pour les maladies

transmissibles : bordetelles, grippe, rougeole, méningocoques, mycobactéries,
rage

, Haemophilus influenzae,

entérovirus, hépatites virales, pneumocoque,

tuberculose et mycobactéries atypiques, etc. (

voir la liste des CNR en Annexe 4

Les déclarations obligatoires des causes de décès (CépiDc, anciennement

Inserm SC 8).

Des études séro-épidémiologiques ponctuelles : en particulier une étude

portant sur la diphtérie, la coqueluche, la rougeole, les oreillons et la rubéole a
été réalisée à la fin des années quatre-vingt-dix à partir de sérums prélevés sur
un échantillon national de la population française de tous âges.

La responsabilité du suivi de la couverture vaccinale a été confiée à l’InVS

par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

COnCLuSIOn

Au total, la politique vaccinale française repose sur :

un équilibre entre obligations et recommandations ;
une adaptation aussi étroite que possible à l’évolution des situations épidé-

miologiques, des nouveaux vaccins et de leurs bénéfices/risques ;

des campagnes périodiques d’informations destinées à stimuler les convic-

tions des familles et des personnels médicaux vis-à-vis de certaines maladies
dont l’importance a tendance à être sous-estimée.

La multiplicité des vaccins et des injections, de même que l’attention plus
grande qu’on commence à porter à l’état vaccinal des adultes, doit conduire à :

de nouvelles associations vaccinales ;
la recherche de moyens de diffusion lente des vaccins (pour réduire le

nombre d’injections, notamment d’anatoxine) et d’autres voies ou vecteurs
d’administration ;

l’amélioration de l’information sur les vaccinations des professionnels de

santé et du public.

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Bibliographie

Calendrier vaccinal 2006. Avis du Conseil
supérieur d’hygiène public de France (Section
des maladies transmissibles) du 19 mai 2006.

Bull Epidemiol Hebd

2006 ; 29-30 ; 211-7.

http://www.invs.sante.fr/beh/2006/29_30/
beh_29_30_2006.pdf

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Santé des voyageurs et recommandations
sanitaires 2006.

Bull Epidemiol Hebd

2006 ; 23-24 : 153-63.

http://www.invs.sante.fr/beh/2006/23_24/
beh_23_24_2006.pdf

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Élaboration de la politique vaccinale