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Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin,
Ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports
Pour le lancement du programme national
de lutte contre la tuberculose
Mercredi 11 juillet 2007
Sous réserve du prononcé
Mesdames , Messieurs les Professeurs
Mesdames, Messieurs,
Nous sommes réunis ici pour marquer le lancement du programme national de
lutte contre la tuberculose. Il mâa semblĂ© que cette Ă©volution importante mĂ©ritait
une explication et une mise en lumiĂšre particuliĂšre.
Parce que, tout dâabord, la tuberculose est une pathologie emblĂ©matique, lourde
dâhistoire mais aussi dĂ©sespĂ©rĂ©ment actuelle. Ensuite parce que le lancement de
ce programme est porteur dâune annonce qui marque un tournant dans notre
approche de la tuberculose en santĂ© publique: il sâagit de la suspension de
lâobligation de vaccination par le BCG chez les enfants et les adolescents. Cette
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mesure sâaccompagne dâune recommandation forte de vaccination des enfants
les plus exposés.
Aujourdâhui, pour nous autres Occidentaux, la tuberculose semble relever dâun
monde Ă©pidĂ©miologique ancien, dâun Ă©tat rĂ©volu de la pathologie. Et en matiĂšre
de tuberculose, câest exact, la France est un pays Ă faible incidence, comme le
sont aussi la plupart de ses voisins europĂ©ens, ainsi que lâAmĂ©rique du Nord et
lâAustralie. Lâincidence moyenne de la tuberculose y diminue de façon rĂ©guliĂšre
et progressive. Elle a été divisée par six entre 1972 et 2005. Les cas déclarés en
2005 sont au nombre de 5374, ce qui donne environ 8000 cas aprĂšs correction
de ces donnĂ©es pour prendre en compte la sous dĂ©claration. La France sâest, en
outre, donnée les moyens de maintenir un faible taux de formes de tuberculose
multirésistantes par son bon niveau de contrÎle de la tuberculose.
Ces résultats le montrent, le systÚme français de lutte antituberculeuse est loin
dâavoir dĂ©mĂ©ritĂ©. Mais il doit sâadapter, comme il lâa dĂ©jĂ fait par le passĂ©, aux
évolutions épidémiologiques françaises et mondiales, aux connaissances
nouvelles et aux expĂ©riences acquises. Câest ce qui motive le lancement
aujourdâhui du programme national de lutte contre la tuberculose.
Nous devons garder, face Ă la tuberculose, toute notre vigilance. Lâincidence a
baissĂ© mais la maladie nâa pas disparu. Il faut maintenir intacts nos compĂ©tences
et notre systÚme de surveillance qui est performant et réactif. Nous devons aussi
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nous attaquer aux disparités. La diminution que nous avons saluée laisse en effet
apparaßtre de fortes disparités territoriales et socio-démographiques. Les cas
dĂ©clarĂ©s en France sont, tout dâabord, assez fortement concentrĂ©s
gĂ©ographiquement puisque câest dans les rĂ©gions Ile de France, Provence-Alpes-
CĂŽte dâAzur et RhĂŽne-Alpes quâon recense plus de la moitiĂ© des dĂ©clarations.
La tuberculose reste présente dans nos grands centres urbains, elle y est, en tout
état de cause, plus fréquente.
On constate, par ailleurs, que lâincidence la plus Ă©levĂ©e de la maladie se retrouve
en Ăle de France et en Guyane. La tuberculose atteint prĂ©fĂ©rentiellement les
personnes ùgées, les personnes en situation précaire et celles originaires de pays
oĂč lâincidence de la tuberculose est trĂšs Ă©levĂ©e.
Le lancement du programme de lutte contre la tuberculose marquera, enfin, je
lâai dit une autre adaptation majeure. Il sâagit de celle du dispositif de prĂ©vention
et, en son sein, de la politique de vaccination. Câest en 1950 que la vaccination
par le BCG, du nom de ses inventeurs, Calmette et Guérin, a été rendue
obligatoire.
Aujourdâhui, en 2007, Ă la faveur de la baisse de lâincidence de la tuberculose en
France et du lancement du programme national de lutte contre la tuberculose, je
suspens cette obligation de vaccination par le BCG chez les enfants et les
adolescents sous certaines conditions sur lesquelles je reviendrai au cours de
lâexposĂ© du programme que nous lançons aujourdâhui.
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Parce que la tuberculose demeure, on lâa vu, une menace, notre pays a besoin
dâune adaptation de ses dispositifs. Câest le but du
programme national de
lutte contre la tuberculose.
Il est issu des travaux dâun comitĂ© dâĂ©laboration du programme national de lutte
contre la tuberculose qui a associé experts, représentants des agences sanitaires,
des ministĂšres concernĂ©s, assurance maladie et usagers. Je souhaite aujourdâhui
leur rendre hommage.
A partir des éléments de diagnostic disponibles sur la lutte contre la tuberculose
en France, ils ont élaboré des propositions en se fixant deux objectifs généraux :
consolider la diminution progressive de lâincidence de la tuberculose maladie et
réduire les disparités.
Ce programme, est décliné en six axes : le diagnostic précoce et traitement
adaptĂ© pour tous les cas de tuberculose maladie ; lâamĂ©lioration du dĂ©pistage ;
lâoptimisation de lâapproche vaccinale ; le maintien de la rĂ©sistance aux
antibiotiques Ă un faible niveau
; lâamĂ©lioration de la surveillance
épidémiologique et des connaissances sur les déterminants de la tuberculose ; et
enfin lâamĂ©lioration du pilotage de la lutte antituberculeuse.
Il sâagit, en effet, câest
le premier axe
, de prévenir les retards au diagnostic en
sensibilisant et informant sur la tuberculose tant les professionnels que les
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personnes Ă risque de tuberculose. Il faut Ă©galement favoriser lâaccĂšs aux soins
et renforcer la confiance dans le dispositif de soins. Nous devons
impérativement maintenir la qualité des soins par la mise à disposition de
protocoles de soins, par lâĂ©valuation de la qualitĂ© des laboratoires et des
pratiques professionnelles. Je souhaite que lâaccent soit particuliĂšrement mis sur
la prĂ©vention de la transmission en milieu de soins. LâĂ©ducation thĂ©rapeutique
doit ĂȘtre renforcĂ©e et lâobservance facilitĂ©e. Il sâagit lĂ de mesures dâune
importance fondamentale. La tuberculose est une maladie, guérissable mais
grave avec des risques dâapparition de multirĂ©sistances. Il est donc essentiel que,
pour ces traitements longs et contraignants, les patients bĂ©nĂ©ficient dâun
accompagnement adapté, médical, social, psychologique selon les cas, et que la
continuité des soins soit assurée.
Le
deuxiĂšme axe
porte sur les actions de dépistage. Il importe de les renforcer.
Le dépistage des formes contagieuses réduit les délais au diagnostic et diminue
le risque de contaminations secondaires. Les enquĂȘtes autour des cas de
tuberculoses doivent ĂȘtre systĂ©matiquement dĂ©clenchĂ©es.
Le
troisiĂšme axe
du programme tend à optimiser la stratégie vaccinale par le
BCG. Il faut tout dâabord rappeler que la proposition dâarrĂȘt de la vaccination
généralisée et obligatoire des enfants et des adolescents par le BCG et son
remplacement par une recommandation de vaccination des enfants les plus
exposés à la tuberculose a été affirmée dans une expertise collective de
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lâINSERM publiĂ©e en 2004, puis par le Conseil SupĂ©rieur dâHygiĂšne Publique
de France dans un avis du 30 septembre 2005.
Consciente que la proposition de vaccination des seules populations les plus Ă
risque pourrait présenter un risque de stigmatisation, la direction générale de la
santĂ© a interrogĂ© le ComitĂ© consultatif national dâĂ©thique et la Haute autoritĂ© de
lutte contre les discriminations et pour lâĂ©galitĂ©. En effet le groupe Ă risque est
dĂ©fini sur des critĂšres faisant rĂ©fĂ©rence Ă des caractĂšres sociaux et dâorigine
géographique. Il est aussi apparu souhaitable que la société civile et les acteurs
de terrain soient associĂ©s Ă la rĂ©flexion au cours dâune audition publique sur
lâobligation vaccinale par le BCG.
Tout en recommandant la plus grande vigilance, ces instances ont conclu que les
mesures prĂ©conisĂ©es ne prĂ©sentaient pas en elles-mĂȘmes un caractĂšre
discriminatoire.
Câest Ă la suite de lâensemble de ces expertises et consultations que le Conseil
SupĂ©rieur dâHygiĂšne Publique de France a Ă©tĂ© saisi de nouveau et a rendu un
nouvel avis le 9 mars 2007.
Il a recommandĂ© la suspension, chez lâenfant et
lâadolescent, de l'obligation vaccinale par le vaccin BCG simultanĂ©ment Ă la
mise en Ćuvre du programme national de lutte contre la tuberculose. Il a
fortement recommandé la vaccination BCG chez les enfants à risque élevé
de tuberculose.
Cette décision repose sur un ensemble de motivations que je vais rappeler.
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Le BCG protĂšge, avant tout, mais pas totalement contre les formes les plus
graves de tuberculose de lâenfant Il a un effet incertain sur la transmission de la
maladie, ce qui lui vaut son surnom de « vaccin égoïste ». De plus, ses effets
indésirables sont plus nombreux avec la forme intra dermique, seule disponible
depuis 2006.
Une augmentation de fréquence des complications locales liées au changement
de la technique vaccinale et de la souche a été constatée. Ces données font
pencher la balance entre bénéfice et risque au détriment de son indication dÚs
lors que le risque de tuberculose est faible.
Câest bien le cas puisque la baisse dâincidence de la tuberculose en France
permet à notre pays de satisfaire aux critÚres proposés par l'Union internationale
contre la tuberculose et les maladies respiratoires pour rendre envisageable
l'arrĂȘt de la vaccination gĂ©nĂ©ralisĂ©e des enfants. Par cette dĂ©cision de suspension
de lâobligation vaccinale par le BCG, qui se fait au profit dâune recommandation
de vaccination pour les enfants les plus exposés, la France adopte une politique
de vaccination par le BCG comparable à celle des pays européens bénéficiant
dâune situation Ă©pidĂ©miologique Ă©quivalente.
Pour autant, et je souhaite insister sur ce point, la suspension de lâobligation de
vaccination des enfants et des adolescents par le BCG avant leur entrée en
collectivitĂ© nâest pas, loin sâen faut, un abandon pur et simple du BCG en
France. Ce vaccin, dont lâefficacitĂ© est unanimement reconnue contre les formes
sévÚres de la maladie reste en effet indiqué chez les enfants les plus exposés à la
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tuberculose. En effet, vous le savez, lorsque, dans les années 70, la vaccination
gĂ©nĂ©ralisĂ©e par le BCG a Ă©tĂ©, dans les faits, arrĂȘtĂ©e en SuĂšde, le nombre de
tuberculoses chez tous les enfants a rapidement augmentĂ©. Ce nâest que grĂące Ă
lâobtention dâune excellente couverture vaccinale des enfants Ă risque que cette
Ă©volution a pu ĂȘtre contrĂ©e. Servons-nous des expĂ©riences antĂ©rieures pour
mener à bien cette mesure, en restant vigilants et exigeants sur la qualité de la
couverture vaccinale des enfants « dits » à risque.
Ma dĂ©cision de suspension de lâobligation de vaccination par le BCG des
enfants et des adolescents est attendue par la plupart des professionnels de santé,
des professionnels de la petite enfance et beaucoup de parents. Cette mesure
nâest pas anodine. Je tiens Ă ce quâelle nâentraĂźne aucune diminution de la
couverture vaccinale des enfants les plus exposés.
Câest la raison pour laquelle, jâinsiste sur ce point, la participation de tous les
professionnels est indispensable.
LâefficacitĂ© du nouveau dispositif repose sur un suivi rigoureux et une dĂ©finition
pertinente de la notion dâexposition au risque de tuberculose pour les enfants.
Les critĂšres dâappartenance Ă ce groupe prennent en compte les expertises
prĂ©cĂ©dentes et la large consultation rĂ©alisĂ©e lors de lâaudition publique sur le
BCG. Ils incluent des caractĂ©ristiques dâordre socio-dĂ©mographique et
territoriales de lieu de rĂ©sidence. Principalement, il sâagit dâenfants nĂ©s ou ayant
sĂ©journĂ© dans des pays de forte endĂ©mie, dâenfants ayant des antĂ©cĂ©dents
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familiaux de tuberculose, dâenfants rĂ©sidant en Ăle-de-France ou en Guyane ou
encore dâenfants dans toute situation jugĂ©e par le mĂ©decin Ă risque d'exposition
au bacille tuberculeux, notamment ceux qui vivent dans des conditions de
logement défavorables.
La vaccination par le BCG est donc indiquée chez ces enfants et ces adolescents
jusquâĂ lâĂąge de 15 ans, sâils rĂ©pondent Ă
au moins un
de ces critĂšres.
Par ailleurs, la dĂ©cision de suspension de lâobligation de vaccination par le BCG
doit ĂȘtre suivie et son impact doit ĂȘtre mesurĂ©. Cela concerne la surveillance des
cas de tuberculose chez les enfants et la mesure de la couverture vaccinale mais
aussi les effets indésirables du BCG. Tout impact négatif me conduirait bien
entendu Ă annuler la suspension de lâobligation vaccinale.
Jâai demandĂ© au directeur de lâInstitut national de veille sanitaire dâassurer la
coordination de ce suivi et de cette surveillance. Il pourra sâappuyer sur les
fiches de déclaration obligatoire de tuberculose qui ont été modifiées récemment
afin que les critĂšres dâappartenance au groupe dâenfants Ă risque de tuberculose
apparaissent ainsi que le statut de vaccination par le BCG. Cette nouvelle fiche
permettra de déceler les cas de tuberculose survenant chez des enfants non
vaccinĂ©s qui auraient dĂ» lâĂȘtre et dâadapter immĂ©diatement les mesures. A cet
Ă©gard, le suivi par les DDASS des DĂ©clarations obligatoires et des signalements
immĂ©diats permet de disposer, en temps rĂ©el, de signaux dâalerte. En outre, la
mesure de la couverture vaccinale chez les enfants concernés par la
recommandation sera assurée par les certificats de santé, adaptés à cet effet.
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Cependant les dĂ©lais de remontĂ©e et dâanalyse de ces donnĂ©es me conduisent Ă
demander que des mesures complĂ©mentaires permettent dâĂ©valuer cette
couverture vaccinale, sous la coordination de lâInstitut national de veille
sanitaire.
Le suivi des effets indĂ©sirables du BCG, dâores et dĂ©jĂ mis en place par
lâAfssaps, permettra de mesurer la diminution, attendue, des effets indĂ©sirables
du BCG.
Tous ces avis, recommandations et mesures confortent Ă mes yeux, cette
décision de suspension de la vaccination BCG que je considÚre comme partie
intégrante de ce programme. La suspension de la vaccination sera effective dÚs
la publication du décret dans les tous prochains jours.
Le
quatriĂšme axe
a pour objectif de maintenir la rĂ©sistance aux antibiotiques Ă
un faible niveau. La multi-rĂ©sistance nâest pas un problĂšme majeur en France
actuellement puisque notre pays connaĂźt sur ce plan un taux faible et stable.
Toutefois cet enjeu ne doit pas ĂȘtre sous estimĂ©. Il est important de rappeler que
des mesures primordiales pour la prévention des multi-résistances sont
contenues dans les deux premiers axes du programme : diagnostic précoce des
cas de tuberculose et traitements adaptés menés à leur terme. En complément,
des mesures spécifiques à la prise en charge des tuberculoses multirésistantes
sont proposées, visant à un diagnostic rapide en laboratoire et au renforcement
de lâaide Ă la dĂ©cision et Ă la prise en charge des patients par les cliniciens.
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Lâaxe 5
du programme tend à améliorer la surveillance épidémiologique et les
connaissances sur les déterminants de la tuberculose.
Le systÚme de surveillance épidémiologique alerte sur des évÚnements
nouveaux et suit lâĂ©volution et la dynamique de lâĂ©pidĂ©miologie de la
tuberculose. Outil dâaide Ă lâadaptation de la politique de lutte contre la
tuberculose, il sera aussi un des vecteurs dâĂ©valuation du programme. LâInVS,
coordonnera les mesures de cet axe. Elles visent Ă lâamĂ©lioration du dispositif de
déclaration obligatoire et à une meilleure connaissance des déterminants de la
tuberculose au travers dâĂ©tudes spĂ©cifiques. La dĂ©claration des issues de
traitement, outil internationalement utilisĂ© dans lâĂ©valuation des programmes de
lutte antituberculeuse, vient Ă©galement dâĂȘtre mise en place et sera utilisĂ©e en ce
sens.
Il faut enfin et câest lâ
axe six
, le dernier volet du programme, améliorer le
pilotage de la lutte antituberculeuse. Les disparitĂ©s de lâĂ©pidĂ©miologie de la
tuberculose justifient que lâorganisation de la lutte contre cette maladie sây
adapte tout particuliÚrement. La diversité et la multiplicité des acteurs de la lutte
contre la tuberculose, les caractéristiques épidémiologiques de la tuberculose et
les mesures préconisées nécessitent aussi que soient formalisés des partenariats
entre les différents intervenants de terrain en santé et hors du champ de la santé.
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Voici donc les grands traits de ce programme national.
DĂ©jĂ , une dynamique
et une mobilisation de terrain sont perceptibles et diverses mesures préconisées
sont en cours de mise en Ćuvre, telles que des actions de formation, la
déclaration des issues de traitement...Ces actions sont encourageantes et me
renforcent dans lâidĂ©e que les acteurs sont prĂȘts pour mettre en Ćuvre les axes de
progrÚs déclinés dans le programme. Mais bien entendu nous resterons attentifs
au plan national. Ainsi un comité de suivi constitué autour de la direction
gĂ©nĂ©rale de la santĂ©, va ĂȘtre mis en place. Il aura pour mission le suivi, lâanalyse
et lâĂ©valuation des stratĂ©gies mises en Ćuvre et il pourra proposer, le cas
Ă©chĂ©ant, de nouvelles orientations en fonction de lâĂ©volution des connaissances
et de lâĂ©pidĂ©miologie de la tuberculose.
Je conclurai en Ă©voquant un domaine que je nâai pas citĂ©, celui de la recherche.
Il est en effet fondamental pour lâavenir de disposer de nouveaux outils
diagnostiques et thérapeutiques. Ces réflexions ouvrent sur un horizon de travail
beaucoup plus vaste que le programme national mais ces chantiers sont tout Ă
fait majeurs pour nos politiques de santé publique et, au-delà , pour beaucoup de
nos partenaires internationaux qui sont engagés dans ce grand combat contre la
tuberculose que nous ne gagnerons que dâune seule façon : ensemble.