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Intervention de Roselyne Bachelot-Narquin,

Ministre de la SantĂ©, de la Jeunesse et des Sports

Pour le lancement du programme national

de lutte contre la tuberculose

Mercredi 11 juillet 2007

Sous réserve du prononcé

Mesdames , Messieurs les Professeurs

Mesdames, Messieurs,

Nous sommes rĂ©unis ici pour marquer le lancement du programme national de

lutte contre la tuberculose. Il m’a semblĂ© que cette Ă©volution importante mĂ©ritait

une explication et une mise en lumiĂšre particuliĂšre.

Parce que, tout d’abord, la tuberculose est une pathologie emblĂ©matique, lourde

d’histoire mais aussi dĂ©sespĂ©rĂ©ment actuelle. Ensuite parce que le lancement de

ce programme est porteur d’une annonce qui marque un tournant dans notre

approche de la tuberculose en santĂ© publique: il s’agit de la suspension de

l’obligation de vaccination par le BCG chez les enfants et les adolescents. Cette

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mesure s’accompagne d’une recommandation forte de vaccination des enfants

les plus exposés.

Aujourd’hui, pour nous autres Occidentaux, la tuberculose semble relever d’un

monde Ă©pidĂ©miologique ancien, d’un Ă©tat rĂ©volu de la pathologie. Et en matiĂšre

de tuberculose, c’est exact, la France est un pays Ă  faible incidence, comme le

sont aussi la plupart de ses voisins europĂ©ens, ainsi que l’AmĂ©rique du Nord et

l’Australie. L’incidence moyenne de la tuberculose y diminue de façon rĂ©guliĂšre

et progressive. Elle a Ă©tĂ© divisĂ©e par six entre 1972 et 2005. Les cas dĂ©clarĂ©s en

2005 sont au nombre de 5374, ce qui donne environ 8000 cas aprĂšs correction

de ces donnĂ©es pour prendre en compte la sous dĂ©claration. La France s’est, en

outre, donnĂ©e les moyens de maintenir un faible taux de formes de tuberculose

multirésistantes par son bon niveau de contrÎle de la tuberculose.

Ces rĂ©sultats le montrent, le systĂšme français de lutte antituberculeuse est loin

d’avoir dĂ©mĂ©ritĂ©. Mais il doit s’adapter, comme il l’a dĂ©jĂ  fait par le passĂ©, aux

évolutions épidémiologiques françaises et mondiales, aux connaissances

nouvelles et aux expĂ©riences acquises. C’est ce qui motive le lancement

aujourd’hui du programme national de lutte contre la tuberculose.

Nous devons garder, face à la tuberculose, toute notre vigilance. L’incidence a

baissĂ© mais la maladie n’a pas disparu. Il faut maintenir intacts nos compĂ©tences

et notre systÚme de surveillance qui est performant et réactif. Nous devons aussi

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nous attaquer aux disparités. La diminution que nous avons saluée laisse en effet

apparaßtre de fortes disparités territoriales et socio-démographiques. Les cas

dĂ©clarĂ©s en France sont, tout d’abord, assez fortement concentrĂ©s

gĂ©ographiquement puisque c’est dans les rĂ©gions Ile de France, Provence-Alpes-

CĂŽte d’Azur et RhĂŽne-Alpes qu’on recense plus de la moitiĂ© des dĂ©clarations.

La tuberculose reste présente dans nos grands centres urbains, elle y est, en tout

état de cause, plus fréquente.

On constate, par ailleurs, que l’incidence la plus Ă©levĂ©e de la maladie se retrouve

en Île de France et en Guyane. La tuberculose atteint prĂ©fĂ©rentiellement les

personnes ĂągĂ©es, les personnes en situation prĂ©caire et celles  originaires de pays

oĂč l’incidence de la tuberculose est trĂšs Ă©levĂ©e.

Le lancement du programme de lutte contre la tuberculose marquera, enfin, je

l’ai dit une autre adaptation majeure. Il s’agit de celle du dispositif de prĂ©vention

et, en son sein, de la politique de vaccination. C’est en 1950 que la vaccination

par le BCG, du nom de ses inventeurs, Calmette et GuĂ©rin, a Ă©tĂ© rendue

obligatoire.

Aujourd’hui, en 2007, Ă  la faveur de la baisse de l’incidence de la tuberculose en

France et du lancement du programme national de lutte contre la tuberculose, je

suspens cette obligation de vaccination par le BCG chez les enfants et les

adolescents sous certaines conditions sur lesquelles je reviendrai au cours de

l’exposĂ© du programme que nous lançons aujourd’hui.

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Parce que la tuberculose demeure, on l’a vu, une menace, notre pays a besoin

d’une adaptation de ses dispositifs. C’est le but du 

programme national de

lutte contre la tuberculose.

Il est issu des travaux d’un comitĂ© d’élaboration du programme national de lutte

contre la tuberculose qui a associĂ© experts, reprĂ©sentants des agences sanitaires,

des ministĂšres concernĂ©s, assurance maladie et usagers. Je souhaite aujourd’hui

leur rendre hommage.

A partir des éléments de diagnostic disponibles sur la lutte contre la tuberculose

en France, ils ont Ă©laborĂ© des propositions en se fixant deux objectifs gĂ©nĂ©raux :

consolider la diminution progressive de l’incidence de la tuberculose maladie et

réduire les disparités.

Ce programme, est dĂ©clinĂ© en six axes : le diagnostic prĂ©coce et traitement

adaptĂ© pour tous les cas de tuberculose maladie ; l’amĂ©lioration du dĂ©pistage ;

l’optimisation de l’approche vaccinale ; le maintien de la rĂ©sistance aux

antibiotiques Ă  un faible niveau 

; l’amĂ©lioration de la surveillance

Ă©pidĂ©miologique et des connaissances sur les dĂ©terminants de la tuberculose ; et

enfin l’amĂ©lioration du pilotage de la lutte antituberculeuse.

 Il s’agit, en effet, c’est 

le premier axe

, de prévenir les retards au diagnostic en

sensibilisant et informant sur la tuberculose tant les professionnels que  les

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personnes Ă  risque de tuberculose. Il faut Ă©galement favoriser l’accĂšs aux soins

et renforcer la confiance dans le dispositif de soins. Nous devons

impĂ©rativement maintenir la qualitĂ© des soins par la mise Ă  disposition de

protocoles de soins, par l’évaluation de la qualitĂ© des laboratoires et des

pratiques professionnelles. Je souhaite que l’accent soit particuliĂšrement mis sur

la prĂ©vention de la transmission en milieu de soins. L’éducation thĂ©rapeutique

doit ĂȘtre renforcĂ©e et l’observance facilitĂ©e. Il s’agit lĂ  de mesures d’une

importance fondamentale. La tuberculose est une maladie, guérissable mais

grave avec des risques d’apparition de multirĂ©sistances. Il est donc essentiel que,

pour ces traitements longs et contraignants, les patients bĂ©nĂ©ficient d’un

accompagnement adaptĂ©, mĂ©dical, social, psychologique selon les cas, et que la

continuité des soins soit assurée.

Le 

deuxiĂšme axe

 porte sur les actions de dĂ©pistage. Il importe de les renforcer.

Le dĂ©pistage des formes contagieuses rĂ©duit les dĂ©lais au diagnostic et diminue

le risque de contaminations secondaires. Les enquĂȘtes autour des cas de

tuberculoses doivent ĂȘtre systĂ©matiquement dĂ©clenchĂ©es.

Le 

troisiĂšme axe

 du programme tend Ă  optimiser la stratĂ©gie vaccinale par le

BCG. Il faut tout d’abord rappeler que la proposition d’arrĂȘt de la vaccination

gĂ©nĂ©ralisĂ©e et obligatoire des enfants et des adolescents par le BCG et son

remplacement par une recommandation de vaccination des enfants les plus

exposĂ©s Ă  la tuberculose a Ă©tĂ© affirmĂ©e dans une expertise collective de

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l’INSERM publiĂ©e en 2004, puis par le Conseil SupĂ©rieur d’HygiĂšne Publique

de France dans un avis du 30 septembre 2005.

Consciente que la proposition de vaccination des seules populations les plus Ă 

risque pourrait prĂ©senter un risque de stigmatisation, la direction gĂ©nĂ©rale de la

santĂ© a interrogĂ© le ComitĂ© consultatif national d’éthique et la Haute autoritĂ© de

lutte contre les discriminations et pour l’égalitĂ©. En effet le groupe Ă  risque est

dĂ©fini sur des critĂšres faisant rĂ©fĂ©rence Ă  des caractĂšres sociaux et d’origine

géographique. Il est aussi apparu souhaitable que la société civile et les acteurs

de terrain soient associĂ©s Ă  la rĂ©flexion au cours d’une audition publique sur

l’obligation vaccinale par le BCG.

Tout en recommandant la plus grande vigilance, ces instances ont conclu que les

mesures prĂ©conisĂ©es ne prĂ©sentaient pas en elles-mĂȘmes un caractĂšre

discriminatoire.

C’est Ă  la suite de l’ensemble de ces expertises et consultations que le Conseil

SupĂ©rieur d’HygiĂšne Publique de France a Ă©tĂ© saisi de nouveau et a rendu un

nouvel avis le 9 mars 2007. 

Il a recommandĂ© la suspension, chez l’enfant et

l’adolescent, de l'obligation vaccinale par le vaccin BCG simultanĂ©ment Ă  la

mise en Ɠuvre du programme national de lutte contre la tuberculose. Il a

fortement recommandĂ© la vaccination BCG chez les enfants Ă  risque Ă©levĂ©

de tuberculose.

Cette dĂ©cision repose sur un ensemble de motivations que je vais rappeler.

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Le BCG protĂšge, avant tout, mais pas totalement contre les formes les plus

graves de tuberculose de l’enfant  Il a un effet incertain sur la transmission de la

maladie, ce qui lui vaut son surnom  de « vaccin Ă©goĂŻste Â». De plus, ses effets

indĂ©sirables sont plus nombreux avec la forme intra dermique, seule disponible

depuis 2006.

Une augmentation de frĂ©quence des complications locales liĂ©es au changement

de la technique vaccinale et de la souche a Ă©tĂ© constatĂ©e. Ces donnĂ©es font

pencher la balance entre bénéfice et risque au détriment de son indication dÚs

lors que le risque de tuberculose est faible.

C’est bien le cas puisque la baisse d’incidence de la tuberculose en France

permet Ă  notre pays de satisfaire aux critĂšres proposĂ©s par l'Union internationale

contre la tuberculose et les maladies respiratoires pour rendre envisageable

l'arrĂȘt de la vaccination gĂ©nĂ©ralisĂ©e des enfants. Par cette dĂ©cision de suspension

de l’obligation vaccinale par le BCG, qui se fait au profit d’une recommandation

de vaccination pour les enfants les plus exposés, la France adopte une politique

de vaccination par le BCG comparable Ă  celle des pays europĂ©ens bĂ©nĂ©ficiant

d’une situation Ă©pidĂ©miologique Ă©quivalente.

Pour autant, et je souhaite insister sur ce point, la suspension de l’obligation de

vaccination des enfants et des adolescents par le BCG avant leur entrĂ©e en

collectivitĂ© n’est pas, loin s’en faut, un abandon pur et simple du BCG en

France. Ce vaccin, dont l’efficacitĂ© est unanimement reconnue contre les formes

sĂ©vĂšres de la maladie reste en effet indiquĂ© chez les enfants les plus exposĂ©s Ă  la

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tuberculose. En effet, vous le savez, lorsque, dans les annĂ©es 70, la vaccination

gĂ©nĂ©ralisĂ©e par le BCG a Ă©tĂ©, dans les faits, arrĂȘtĂ©e en SuĂšde, le nombre de

tuberculoses chez tous les enfants a rapidement augmentĂ©. Ce n’est que grĂące Ă 

l’obtention d’une excellente couverture vaccinale des enfants à risque que cette

Ă©volution a pu ĂȘtre contrĂ©e. Servons-nous des expĂ©riences antĂ©rieures pour

mener à bien cette mesure, en restant vigilants et exigeants sur la qualité de la

couverture vaccinale des enfants « dits » Ă  risque.

Ma dĂ©cision de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des

enfants et des adolescents est attendue par la plupart des professionnels de santé,

des professionnels de la petite enfance et beaucoup de parents. Cette mesure

n’est pas anodine. Je tiens Ă  ce qu’elle n’entraĂźne  aucune diminution de la

couverture vaccinale des enfants les plus exposĂ©s.

C’est la raison pour laquelle, j’insiste sur ce point, la participation de tous les

professionnels est indispensable.

L’efficacitĂ© du nouveau dispositif repose sur un suivi rigoureux et une dĂ©finition

pertinente de la notion d’exposition au risque de tuberculose pour les enfants.

Les critĂšres d’appartenance Ă  ce groupe prennent en compte les expertises

prĂ©cĂ©dentes et la large consultation rĂ©alisĂ©e lors de l’audition publique sur le

BCG. Ils incluent des caractĂ©ristiques d’ordre socio-dĂ©mographique et

territoriales de lieu de rĂ©sidence. Principalement, il s’agit d’enfants nĂ©s ou ayant

sĂ©journĂ© dans des pays de forte endĂ©mie, d’enfants ayant des antĂ©cĂ©dents

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familiaux de tuberculose, d’enfants rĂ©sidant en Île-de-France ou en Guyane  ou

encore d’enfants dans toute situation jugĂ©e par le mĂ©decin Ă  risque d'exposition

au bacille tuberculeux, notamment ceux qui vivent dans des conditions de

logement défavorables.

La vaccination par le BCG est donc indiquĂ©e chez ces enfants et ces adolescents

jusqu’à l’ñge de 15 ans, s’ils rĂ©pondent Ă  

au moins un

 de ces critĂšres.

Par ailleurs, la dĂ©cision de suspension de l’obligation de vaccination par le BCG

doit ĂȘtre suivie et son impact doit ĂȘtre mesurĂ©. Cela concerne la surveillance des

cas de tuberculose chez les enfants et la mesure de la couverture vaccinale mais

aussi les effets indĂ©sirables du BCG. Tout impact nĂ©gatif me conduirait bien

entendu à annuler la suspension de l’obligation vaccinale.

J’ai demandĂ© au directeur de l’Institut national de veille sanitaire d’assurer la

coordination de ce suivi et de cette surveillance. Il pourra s’appuyer sur les

fiches de déclaration obligatoire de tuberculose qui ont été modifiées récemment

afin que les critùres d’appartenance au groupe d’enfants à risque de tuberculose

apparaissent ainsi que le statut de vaccination par le BCG. Cette nouvelle fiche

permettra de dĂ©celer les cas de tuberculose survenant chez des enfants non

vaccinĂ©s qui auraient dĂ» l’ĂȘtre et d’adapter immĂ©diatement les mesures. A cet

Ă©gard, le suivi par les DDASS des DĂ©clarations obligatoires et des signalements

immĂ©diats permet de disposer, en temps rĂ©el, de signaux d’alerte. En outre, la

mesure de la couverture vaccinale chez les enfants concernĂ©s par la

recommandation sera assurĂ©e par les certificats de santĂ©, adaptĂ©s Ă  cet effet.

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Cependant les dĂ©lais de remontĂ©e et d’analyse de ces donnĂ©es me conduisent Ă 

demander que des mesures complĂ©mentaires permettent d’évaluer cette

couverture vaccinale, sous la coordination de l’Institut national de veille

sanitaire.

Le suivi des effets indĂ©sirables du BCG, d’ores et dĂ©jĂ  mis en place par

l’Afssaps, permettra de mesurer la diminution, attendue, des effets indĂ©sirables

du BCG.

Tous ces avis, recommandations et mesures confortent Ă  mes yeux, cette

dĂ©cision de suspension de la vaccination BCG que je considĂšre comme partie

intĂ©grante de ce programme. La suspension de la vaccination sera effective dĂšs

la publication du décret dans les tous prochains jours.

Le 

quatriĂšme axe

 a pour objectif de maintenir la rĂ©sistance aux antibiotiques Ă 

un faible niveau. La multi-rĂ©sistance n’est pas un problĂšme majeur en France

actuellement puisque notre pays connaĂźt sur ce plan un taux faible et stable.

Toutefois cet enjeu ne doit pas ĂȘtre sous estimĂ©. Il est important de rappeler que

des mesures primordiales pour la prĂ©vention des multi-rĂ©sistances sont

contenues dans les deux premiers axes du programme : diagnostic prĂ©coce des

cas de tuberculose et traitements adaptés menés à leur terme. En complément,

des mesures spĂ©cifiques Ă  la prise en charge des tuberculoses multirĂ©sistantes

sont proposĂ©es, visant Ă  un  diagnostic rapide en laboratoire et au renforcement

de l’aide Ă  la dĂ©cision et Ă  la prise en charge des patients par les cliniciens.

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L’axe 5

 du programme tend Ă  amĂ©liorer la surveillance Ă©pidĂ©miologique et les

connaissances sur les déterminants de la tuberculose.

Le systĂšme de surveillance Ă©pidĂ©miologique alerte sur des Ă©vĂšnements

nouveaux et suit l’évolution et la dynamique de l’épidĂ©miologie de la

tuberculose. Outil d’aide à l’adaptation de la politique de lutte contre la

tuberculose, il sera aussi un des vecteurs d’évaluation du programme. L’InVS,

coordonnera les mesures de cet axe. Elles visent Ă  l’amĂ©lioration du dispositif de

déclaration obligatoire et à une meilleure connaissance des déterminants de la

tuberculose au travers d’études spĂ©cifiques. La dĂ©claration des issues de

traitement, outil internationalement utilisĂ© dans l’évaluation des programmes de

lutte antituberculeuse, vient Ă©galement d’ĂȘtre mise en place et sera utilisĂ©e en ce

sens.

Il faut enfin et c’est l’

axe six

, le dernier volet du programme, améliorer le

pilotage de la lutte antituberculeuse. Les disparitĂ©s de l’épidĂ©miologie de la

tuberculose justifient que l’organisation de la lutte contre cette maladie s’y

adapte tout particuliĂšrement. La diversitĂ© et la multiplicitĂ© des acteurs de la lutte

contre la tuberculose, les caractĂ©ristiques Ă©pidĂ©miologiques de la tuberculose et

les mesures prĂ©conisĂ©es nĂ©cessitent aussi que soient formalisĂ©s des partenariats

entre les diffĂ©rents intervenants de terrain en santĂ© et hors du champ de la santĂ©.

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Voici donc les grands traits de ce programme national.

 DĂ©jĂ , une dynamique

et une mobilisation de terrain sont perceptibles et diverses mesures prĂ©conisĂ©es

sont en cours de mise en Ɠuvre, telles que des actions de formation, la

dĂ©claration des issues de traitement...Ces actions sont encourageantes et me

renforcent dans l’idĂ©e que les acteurs sont prĂȘts pour mettre en Ć“uvre les axes de

progrĂšs dĂ©clinĂ©s dans le programme. Mais bien entendu nous resterons attentifs

au plan national. Ainsi un comitĂ© de suivi constituĂ© autour de la direction

gĂ©nĂ©rale de la santĂ©, va ĂȘtre mis en place. Il aura pour mission le suivi, l’analyse

et l’évaluation des stratĂ©gies mises en Ć“uvre et il pourra proposer, le cas

Ă©chĂ©ant, de nouvelles orientations en fonction de l’évolution des connaissances

et de l’épidĂ©miologie de la tuberculose.

Je conclurai en Ă©voquant un domaine que je n’ai pas citĂ©, celui de la recherche.

Il est en effet fondamental pour l’avenir de disposer de nouveaux outils

diagnostiques et thérapeutiques. Ces réflexions ouvrent sur un horizon de travail

beaucoup plus vaste que le programme national mais ces chantiers sont tout Ă 

fait majeurs pour nos politiques de santé publique et, au-delà, pour beaucoup de

nos partenaires internationaux qui sont engagĂ©s dans ce grand combat contre la

tuberculose que nous ne gagnerons que d’une seule façon : ensemble.