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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

RECOMMANDATIONS

Recommandations de la Société 

française de cardiologie concernant

la prise en charge des valvulopathies

acquises et des dysfonctions 

de prothèse valvulaire

Indications opératoires et interventionnelles

Les  cardiopathies  valvulaires  demeurent  fréquentes,  mais  la  répartition

de leurs causes s’est modifiée depuis 30 ans en raison de l’amélioration des
conditions  sanitaires  qui  a  permis  de  réduire  l’incidence  du  rhumatisme
articulaire  aigu  et  d’augmenter  l’espérance  de  vie.  Les  valvulopathies
mitrales sont devenues moins fréquentes que les atteintes aortiques et les
causes rhumatismales plus rares que les atteintes dégénératives. Les stra-
tégies  d’exploration  ont  évolué.  L’échocardiographie-doppler  est  actuelle-
ment  l’examen  complémentaire  clé  pour  explorer  une  cardiopathie  valvu-
laire  alors  que  le  cathétérisme  n’est  plus  que  très  rarement  indiqué.  La
coronarographie  est  largement  réalisée  dans  le  bilan  préopératoire.  Les
techniques de protection myocardique ont progressé et la chirurgie conser-
vatrice est de plus en plus utilisée. Les indications chirurgicales ou interven-
tionnelles se sont élargies et l’on opère aujourd’hui de plus en plus tôt les
patients atteints de valvulopathie sévère, parfois au stade asymptomatique
comme dans certaines insuffisances aortiques ou mitrales. Les indications
opératoires  sont  discutées  au  cas  par  cas,  tenant  hautement  compte  du
risque opératoire et du pronostic spontané de la maladie. L’âge et les fac-
teurs  de  comorbidité  sont  essentiels  à  considérer.  La  chirurgie  est  néan-
moins proposée à des patients de plus en plus âgés ou parfois dans un état
précaire. L’âge de plus en plus élevé des patients amène à réaliser fréquem-
ment une chirurgie combinée valvulaire et coronaire. À côté de cet essor de
la chirurgie valvulaire, les traitements interventionnels percutanés, en par-
ticulier la dilatation mitrale, se sont considérablement développés.

Nous  ne  disposons  pas  dans  le  domaine  des  valvulopathies  de  grandes

études randomisées ayant établi les indications opératoires ou intervention-
nelles  percutanées  et  les  recommandations  dans  ce  domaine  sont  essen-
tiellement des consensus d’experts. Néanmoins, des recommandations sur
la  prise  en  charge  des  cardiopathies  valvulaires  ont  été  publiées  par
l’ACC/AHA en 1998 [1]. Plus récemment, le groupe de travail sur les valvulo-
pathies de la Société européenne de cardiologie a publié des recommanda-
tions pour les patients asymptomatiques [2]. En raison de l’évolution rapide
des  techniques  chirurgicales  et  des  indications  thérapeutiques,  le  groupe 
«  valvulopathies  »  de  la  Société  française  de  cardiologie  s’est  proposé  de
rédiger des recommandations basées sur les données actuelles de la littéra-
ture pour la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions
de prothèse valvulaire, centrées sur les indications opératoires et interven-
tionnelles. Trois niveaux d’indications ont été considérés :
– indications 

formelles pour lesquelles l’analyse du rapport bénéfice-risque

fait  l’objet  d’un  consensus  et  où  par  conséquent  l’absence  de  recours  à
l’intervention  sans  justification  précise  pourrait  être  considérée  comme
une erreur ;

– indications 

admises lorsque  l’analyse  du  rapport  bénéfice-risque  est  en

faveur  de  l’intervention  pour  une  majorité  de  cliniciens,  mais  avec  un
niveau de preuve insuffisant pour les considérer comme formelles ;

Membres du comité de rédaction :

C. Tribouilloy, 
G. De Gevigney, 
C. Acar, 
J.F. Chassignolle, 
B. Cormier, 
G. Habib, 
G. Hanania, 
B. Iung, 
A. Leguerrier, 
M. Marchand, 
P.L. Michel, 
J.F. Obadia, 
R. Roudaut, 
A. Vahanian, 
J.P. Villemot, 
H. Warembourg.

Membres du comité de relecture :

C. Aviérinos,
A.A. Hagège,
M. Laurent,
A. Pavie.

Pour le groupe « Valvulopathies » de la
Société française de cardiologie

L’explication 

des abréviations utilisées dans 

le texte et les tableaux se trouve

dans l’annexe à la page 48.

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– indications 

discutées lorsque  le  bénéfice  de  l’intervention  est  hypothétique,  reposant

notamment  sur  des  considérations  physiopathologiques  sans  que  les  données  de  la
littérature permettent une analyse suffisante du rapport bénéfice-risque.

GÉNÉRALITÉS

Évolution des causes

L’évolution des causes des valvulopathies acquises dans les pays occidentaux se carac-

térise par la diminution progressive de la fréquence des valvulopathies rhumatismales et
l’augmentation de la fréquence des causes dystrophiques et dégénératives, alors que la
fréquence des autres causes – infectieuses et inflammatoires en dehors du RAA notam-
ment, a peu évolué [3, 4]. La prédominance des causes dégénératives et dystrophiques
explique que les deux valvulopathies les plus fréquentes sont le RA et l’IM, alors que l’IA
et le RM sont devenus plus rares. La prévalence du RA augmente rapidement avec l’âge
après 70 ans, et il est probable que le nombre de cas continuera à augmenter avec le
vieillissement de la population [5]. Une des conséquences de l’âge croissant des patients
est la fréquence des comorbidités, qu’il s’agisse de l’athérosclérose ou des comorbidités
non cardiovasculaires.

La prédominance des causes dystrophiques tend à modifier la prise en charge théra-

peutique des régurgitations valvulaires, en particulier avec le développement de la chi-
rurgie conservatrice dans le traitement de l’IM. Le recours croissant à des interventions
conservatrices, à plus faible risque, a conduit à un élargissement progressif des indica-
tions, notamment vers des formes moins symptomatiques.

Évaluation des symptômes

L’évaluation  de  la  gêne  fonctionnelle  en  présence  d’une  cardiopathie  valvulaire  est

essentielle. Elle repose sur un interrogatoire « méticuleux » à la recherche des différents
symptômes  en  précisant  leur  type,  et  les  conditions  de  leur  survenue.  La  distinction
entre patients asymptomatiques et peu symptomatiques est souvent difficile. Si l’inter-
rogatoire laisse planer le moindre doute, il est logique de réaliser une épreuve d’effort.
L’existence ou non de symptomatologie fonctionnelle d’effort, le niveau de performance
atteint, mais aussi le profil tensionnel, permettront d’apprécier la tolérance de la valvulo-
pathie.  Dans  les  cas  difficiles,  une  épreuve  d’effort  avec  mesure  des  échanges  gazeux
respiratoires  peut  être  effectuée.  On  détecte  ainsi  fréquemment  de  faux  asymptoma-
tiques. Enfin, un patient initialement symptomatique qui devient asymptomatique, par
exemple sous traitement médical, ne doit pas être considéré comme un patient n’ayant
jamais eu de gêne fonctionnelle.

Évaluation du risque opératoire

En  l’absence  d’étude  randomisée,  les  indications  d’intervention  chirurgicale  dans  les

valvulopathies  reposent  sur  la  comparaison  de  l’évolution  spontanée  avec  l’évolution
après intervention. L’estimation du risque opératoire est essentielle dans la décision thé-
rapeutique.  Le  risque  opératoire  est  multifactoriel  et  dépend  de  la  cardiopathie,  mais
aussi des comorbidités et des modalités de l’intervention, notamment de son degré d’ur-
gence. L’élaboration de scores multivariés a pour but de prédire le risque opératoire d’un
patient  donné  en  fonction  de  ses  caractéristiques.  En  chirurgie  cardiaque,  l’Euroscore
est très utilisé, car il présente l’intérêt d’avoir été élaboré récemment et validé dans dif-
férentes populations en Europe ou aux États-Unis [6, 7]. Il a été élaboré à partir de popu-
lations comportant une majorité de patients opérés de pontage coronaire, mais il a fait
l’objet d’une validation spécifique dans les valvulopathies, où sa valeur prédictive demeu-
rait satisfaisante [8]. Il peut être utilisé sous forme semi-quantitative au lit du malade ou
quantitative  à  l’aide  du  calculateur  du  site  Internet  (www.euroscore.org/calc.html),  ce
qui permet d’évaluer directement la probabilité de mortalité opératoire pour un patient
donné. Ce type de prédiction n’est bien évidemment qu’un des éléments de l’évaluation
clinique globale qui conduira à la décision thérapeutique. Il présente toutefois l’intérêt de
limiter la part de subjectivité dans l’évaluation du risque opératoire.

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L’évaluation  du  risque  opératoire  d’une  intervention  de  chirurgie  non  cardiaque  est

également utile à réaliser chez un patient ayant une cardiopathie valvulaire évoluée. Le
RA est la valvulopathie qui expose le plus aux complications péri-opératoires d’une inter-
vention  de  chirurgie  non  cardiaque  [9].  Indépendamment  des  caractéristiques  du
patient, le risque de complications cardiovasculaires de la chirurgie non cardiaque chez
un  patient  valvulaire  dépend  du  type  de  chirurgie.  Il  est  classique  de  distinguer  trois
niveaux de risque : faible, avec un risque inférieur à 1 % ; intermédiaire, avec un risque
compris entre 1 et 5 % ; et élevé, avec un risque supérieur à 5 % (tableau I) [10].

T

ABLEAU

I – N

IVEAUX DU RISQUE DE COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES

* 

DE LA CHIRURGIE NON CARDIAQUE

[10] 

Interventions à risque élevé (risque cardiaque > 5 %)

– interventions lourdes en urgence, en particulier chezle sujet âgé

– chirurgie aortique et autre chirurgie vasculaire majeure

– chirurgie vasculaire périphérique

– chirurgie à prévoir de longue durée et associée à des variations volémiques et/ou des pertes sanguines importantes

Interventions à risque intermédiaire (risque cardiaque entre 1 et 5 %)

– endarteriectomie carotidienne

– chirurgie de la tête et du cou

– chirurgie intrapéritonéale et thoracique

– chirurgie orthopédique

– chirurgie prostatique

Interventions à faible risque (risque cardiaque < 1 %)

– procédures endoscopiques

– chirurgie superficielle

– chirurgie de la cataracte

– chirurgie mammaire

* : morts de cause cardiaque et infarctus myocardiques non mortels.

Chirurgie combinée, valvulaire et coronaire

Les candidats à une chirurgie valvulaire sont souvent âgés et, chez eux, la fréquence de

la coronaropathie associée est élevée. Ainsi, dans la population des patients atteints de
RA,  des  lésions  coronaires  significatives  sont  trouvées  dans  environ  40  à  50  %  des  cas
[11,  12].  Actuellement,  la  coronarographie  systématique  est  conseillée  chez  l’homme
après  40  ans  et  la  femme  après  50  ans  quand  on  envisage  la  correction  chirurgicale
d’une valvulopathie. Le taux des patients opérés d’une chirurgie combinée est de l’ordre
de 40 à 50 % aux États-Unis alors qu’il n’est que de 20 à 30 % en Europe où la coronaro-
pathie à âge comparable est moins fréquente [8, 13, 14]. Les patients coronariens sont
généralement plus âgés, plus symptomatiques et ont souvent une altération de la fonc-
tion ventriculaire gauche. Le taux de mortalité opératoire est environ deux fois plus élevé
pour la chirurgie combinée que pour la chirurgie valvulaire isolée, quelle que que soit la
tranche  d’âge  concernée  [8,  13-15].  Le  pronostic  tardif  est,  lui  aussi,  influencé  par  la
coronaropathie associée. Quand on réalise un remplacement valvulaire, l’influence de la
coronaropathie  associée  sur  les  taux  de  survie  à  long  terme  doit  être  prise  en  compte
dans le choix du substitut valvulaire, amenant parfois à privilégier le choix d’une biopro-
thèse chez le sujet âgé de 60 à 70 ans malgré le risque de dégradation de la bioprothèse
imposant une réintervention à distance [12, 14-16].

En pratique, la revascularisation coronaire associée est généralement conseillée dans

les cas de lésions coronaires significatives lorsque les conditions anatomiques artérielles
sont acceptables (avec les mêmes indications que pour la chirurgie coronaire isolée). La
revascularisation de l’IVA par la mammaire interne gauche pédiculée est une technique
éprouvée et reproductible. Les interventions associant angioplastie coronaire et chirurgie
valvulaire  doivent  être  discutées  et  évaluées,  particulièrement  chez  les  sujets  âgés  et
pour la revascularisation de l’artère coronaire droite ou de l’artère circonflexe.

Il peut arriver que les lésions coronaires ne soient pas techniquement pontables en rai-

son de sténoses étagées, de mauvais lit d’aval ou de calcifications artérielles étendues.
Dans  ces  cas,  l’indication  chirurgicale  ne  doit  pas  être  récusée  en  raison  de  l’état  coro-
naire si la valvulopathie a atteint le stade critique et répond aux critères de l’indication
chirurgicale.

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RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE

Le remplacement valvulaire aortique pour RA est la procédure chirurgicale la plus cou-

rante  après  le  pontage  coronaire.  Les  études  épidémiologiques  estiment  la  prévalence
d’un RA à 5 % chez les sujets de plus de 75 ans, 3 % ayant une sténose aortique serrée,
la moitié d’entre eux étant asymptomatiques [5, 17]. Compte tenu du déclin de la mala-
die rhumatismale, la majorité des RA se développent sur une valve aortique tricuspide
initialement  normale,  et  sont  diagnostiqués  à  partir  de  la  6

e

décennie.  Le  processus

sous-jacent à la constitution de cette sténose aortique calcifiée a pendant longtemps été
considéré comme dégénératif, mais des travaux récents sont en faveur d’un processus
actif qui présente des similitudes avec le développement de la plaque d’athérome. 

Plus rarement, la valvulopathie aortique est en rapport avec une bicuspidie qui est la

malformation  cardiaque  congénitale  la  plus  fréquente  (1  à  2  %  de  la  population).  La
bicuspidie  est  associée  fréquemment  à  d’autres  anomalies  aortiques,  congénitales
(coarctation,  persistance  du  canal  artériel)  ou  acquises  (dilatation,  dissection  et  ané-
vrisme) avec au plan histologique, des lésions dystrophiques de la média [18-20].

Histoire naturelle

L’histoire  naturelle  du  RA  de  l’adulte  est  caractérisée  par  une  période  prolongée  de

latence au cours de laquelle la mortalité et la morbidité sont très faibles [21-23]. Globa-
lement, la surface diminue de 0,1 à 0,2 cm

2

par an avec une progression du gradient de

7 à 16 mmHg. Cette évolutivité est très variable d’un patient à l’autre, et l’on distingue,
suivant la rapidité d’accroisement du degré de la sténose, les progresseurs rapides et les
progresseurs lents. L’âge, la coexistence des lésions coronaires et l’importance des calcifi-
cations  ont  été  identifiés  comme  facteurs  prédictifs  d’évolutivité  [24-26],  mais  il  n’est
pas  possible  de  prévoir  l’évolution  chez  un  patient  donné.  En  général,  les  symptômes
apparaissent lorsque la sténose devient serrée avec une surface brute inférieure à 1 cm

2

,

mais  là  encore  avec  une  grande  variabilité  individuelle.  L’apparition  des  symptômes
constitue un tournant évolutif radical avec une espérance de vie moyenne de l’ordre de
2 ans après l’apparition des premiers signes d’insuffisance cardiaque gauche, et de 3 à
4 ans après celle de l’angor ou des syncopes [27]. Le risque de mort subite, à juste titre
redouté chez les patients symptomatiques, paraît faible, probablement inférieur à 1 %
par an, en l’absence de symptômes. 

L’étude  prospective  d’Otto  et  al.  [23]  a  l’intérêt  d’utiliser  un  paramètre  simple :  la

vitesse maximale du jet aortique au doppler continu. Lorsque cette vitesse est inférieure
à 3 m/s, la probabilité de développer des symptômes nécessitant une chirurgie est infé-
rieure à 15 % à 5 ans, alors que lorsque la vitesse initiale est supérieure à 4 m/s, cette
probabilité est de 70 % à 2 ans. L’importance des calcifications valvulaires et la vitesse de
progression de la valvulopathie sont deux autres paramètres qui, combinés, permettent
aussi d’identifier les patients à haut risque de développement de symptômes [24]. L’inté-
rêt de l’épreuve d’effort chez les patients asymptomatiques est maintenant bien validé
[1, 23, 28]. Si cette épreuve reste contre-indiquée chez des patients ayant un RA serré et
des symptômes caractéristiques, sa réalisation a été montrée exempte de risque par de
nombreux travaux de la littérature chez les patients asymptomatiques. Il est ainsi pos-
sible  d’apprécier  de  façon  objective  la  capacité  fonctionnelle  des  patients  et  dans  cer-
taines  études,  40  %  de  ceux  qui  se  prétendaient  asymptomatiques  ont  développé  des
symptômes caractéristiques à l’effort. La mise en évidence d’une faible capacité d’effort
ou d’une réponse hémodynamique inappropriée (absence de montée tensionnelle) ainsi
que l’apparition d’une arythmie dans ces conditions sont des facteurs pronostiques péjo-
ratifs.

Traitement chirurgical

Le risque opératoire a progressivement diminué avec le temps, compte tenu des pro-

grès de la protection myocardique, de l’anesthésie-réanimation, et de la qualité du bilan
préopératoire  (détection  des  pathologies  associées,  notamment  de  la  coronaropathie).
Dans des grandes séries récentes non sélectionnées [13, 14, 29, 30], la mortalité du RVA
isolé est de l’ordre de 3 à 5 % (pour un âge moyen d’environ 70 ans). Ce taux est prati-
quement deux fois plus élevé (7 à 8 %) lorsqu’il existe des lésions coronaires significatives

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associées, qu’il y ait ou non un geste combiné de revascularisation. La mortalité péri-opé-
ratoire (0-30 jours), liée dans 2/3 des cas à des causes extracardiaques, est directement
corrélée à la tranche d’âge. Elle atteint en moyenne :
– pour le RVA isolé : 3 % pour les patients de moins de 70 ans, 5 % entre 70 et 80 ans,

9 % au-delà ;

–  pour  les  patients  coronariens  (association  remplacement  valvulaire  et  pontage  coro-

naire), 6 % au-dessous de 70 ans, 9 % entre 60 et 70 ans, 12 % au-delà de 80 ans.

Que le RVA soit isolé ou associé à une revascularisation coronaire, les autres facteurs

de mortalité précoce sont identiques [6, 13, 14, 26, 29, 30]. Elle est accrue en cas d’in-
tervention  d’urgence  ou  en  état  hémodynamique  instable,  d’insuffisance  cardiaque
congestive préopératoire, de réopération sur cœur déjà opéré (notamment chirurgie val-
vulaire  chez  des  coronariens  déjà  pontés),  de  calcifications  extensives  de  l’aorte  ascen-
dante,  et  de  pathologies  extracardiaques  associées,  notamment  insuffisance  rénale  et
diabète.

Les  résultats  à  distance  de  cette  chirurgie  sont  excellents,  l’espérance  de  vie  des

patients  opérés  rejoignant  celle  des  patients  indemnes  de  sténose  aortique,  si  l’on  ne
tient pas compte de la surmorbi-mortalité liée à la prothèse. Les prothèses mécaniques
de dernière génération [31] autorisent (chez les patients en rythme sinusal et à bon ven-
tricule  gauche)  une  anticoagulation  modérée  (INR  2  à  3).  À  l’opposé,  les  bioprothèses
[32]  ne  nécessitent  aucun  traitement  antithrombotique  définitif,  hormis  les  anti-agré-
geants plaquettaires volontiers prescrits pendant au moins 6 mois à 1 an après l’inter-
vention.  Leurs  aléas  de  durabilité  sont  bien  connus,  avec  possibilité  d’évolution  vers  la
calcification ou vers la déchirure : la durabilité des bioprothèses stentées est cependant
excellente comme en témoignent toutes les publications récentes qui légitiment l’utilisa-
tion de la bioprothèse chez les sujets de plus de 70 ans, voire dans la tranche d’âge de 
60 à 70 ans (en intégrant alors les facteurs pronostiques tels que le sexe et les comorbi-
dités). Les bioprothèses sans armature ont des avantages sur le plan hémodynamique
mais ne semblent pas permettre d’espérer une plus grande longévité. Il en va de même
pour les homogreffes [33] dont l’implantation se fait actuellement plutôt en culot aor-
tique qu’en greffe sous-coronaire. L’intervention de Ross trouve tout son intérêt chez le
sujet très jeune (croissance possible de l’anneau).

Valvuloplastie aortique percutanée

La valvuloplastie aortique (percutanée ou chirurgicale) a une place importante dans

le  traitement  des  obstacles  valvulaires  et  sous-valvulaires  chez  les  adolescents  et  les
adultes jeunes, mais très limitée chez les patients adultes. L’efficacité de la technique
évaluée en termes de baisse du gradient transvalvulaire et d’accroissement de la SAo
est  réduite  et  transitoire.  Le  geste  est  grevé  d’un  taux  de  complications  supérieur  à
10 %,  et  il  n’améliore  pas  le  pronostic  vital  à  moyen  terme.  La  détérioration  clinique
est  fréquente  dans  un  délai  habituellement  inférieur  à  1  an.  Cette  procédure  n’est
donc  pas  une  alternative  à  la  chirurgie  prothétique  y  compris  chez  les  patients  à
risque. Les seules indications potentielles sont palliatives : par exemple chez un patient
très  symptomatique  souffrant  d’insuffisance  cardiaque  ou  d’angor  et  chez  lequel  le
risque  opératoire  serait  prohibitif  en  raison  du  terrain  et  surtout  d’une  comorbidité
importante. On peut aussi discuter cette thérapeutique chez un patient en choc car-
diogénique  avec  une  dysfonction  ventriculaire  gauche  importante  dans  l’espoir  d’une
stabilisation  clinique  permettant  un  geste  chirurgical  secondaire  moins  risqué  [34,
35]. La nécessité d’une chirurgie extracardiaque urgente et à risque intermédiaire ou
élevé peut conduire aussi à discuter une dilatation aortique percutanée en cas de RA
serré chez un patient très symptomatique. Le RVA percutané, qui semble très promet-
teur, reste actuellement une procédure trop récente pour être proposée en dehors de
quelques cas extrêmes dits « compassionnels » par ses promoteurs eux-mêmes [36].

Indications chirurgicales (tableau II)

L’appréciation de la sévérité du RA est basée sur les données de l’examen clinique, sur

l’importance  des  calcifications  et  sur  les  résultats  de  l’échographie-doppler.  Le  critère
habituellement  retenu  en  faveur  d’un  RA  serré  est  un  gradient  moyen  VG-AO  supé-
rieure  à  50  mmHg,  lorsque  la  fonction  ventriculaire  gauche  est  normale. Cependant, 
la  dépendance  de  ce  paramètre  vis-à-vis  du  débit  doit  faire  préférer  le  calcul  de  la 

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surface,  la  valeur  de  1  cm

2

correspondant  arbitrairement  à  une  sténose  serrée  [1,  2]

ou, mieux, indexée, le seuil de sévérité proposé étant de 0,5 cm

2

/m

2

de SC. Il est fon-

damental de rappeler que les patients ne sont pas opérés sur la seule base d’un critère
de seuil de surface ou de gradient, mais que ces critères quantitatifs viennent en com-
plément  de  l’évaluation  de  la  gêne  fonctionnelle,  ou,  quand  le  patient  est  apparem-
ment  asymptomatique,  du  résultat  du  test  d’effort. L’évaluation  de  la  SAo  peut  être
difficile, et certains auteurs ont proposé de se contenter de la mesure du pic de vitesse
au  doppler  continu  (le  RA  étant  considéré  serré  lorsque  ce  pic  est  supérieur  à  4  m/s
[23, 37]). Quel que soit le critère retenu, il existe des causes d’erreur dans cette éva-
luation, amenant l’ACC et l’AHA [1] à recommander la pratique d’un cathétérisme en
cas  de  discordance  entre  les  symptômes  et  les  données  non  invasives.  Le  pronostic
dépend davantage des symptômes que du degré de la sténose, des RA modérés avec
des surfaces atteignant 1,2 cm

2

ayant un pronostic péjoratif chez les patients sympto-

matiques,  alors  que  des  sténoses  beaucoup  plus  serrées  ont  un  pronostic  favorable
chez les patients asymptomatiques [38].

Patients asymptomatiques 

L’intervention ne concerne qu’une minorité de patients asymptomatiques [2, 39] et

ne doit être envisagée qu’en cas de RA serré selon les critères précédemment définis,
avec  des  indicateurs  de  risque  essentiellement  représentés  par  une  réponse  anor-
male  à  l’épreuve  d’effort  (apparition  de  signes  fonctionnels  ou  stagnation  tension-
nelle).  L’existence  d’une  dysfonction  du  VG  définie  par  une  FE  inférieure  à  50  %  est
aussi  une  indication,  mais  cette  éventualité  est  rare  chez  les  patients  asymptoma-
tiques. L’intervention peut être aussi envisagée chez les patients ayant des calcifica-
tions valvulaires modérées ou importantes, soit la quasi-totalité des RA dégénératifs
de  l’adulte,  lorsqu’est  observée  une  progression  de  la  vélocité  aortique  maximale
supérieure  ou  égale  0,3  m/s  par  an  [24].  Enfin,  il  existe  une  tendance  à  considérer
l’intervention opportune chez des sujets jeunes et actifs ayant un RA très serré (sur-
face inférieure à 0,3 cm

2

/m

2

) avec un gradient très important et/ou une hypertrophie

ventriculaire gauche sévère en l’absence d’hypertension artérielle associée. Dans tous
les  cas,  ces  indications  ne  peuvent  se  concevoir  qu’au  cas  par  cas,  lorsque  le  risque
opératoire est faible et quand la taille de l’anneau laisse prévoir comme possible l’im-
plantation  d’une  prothèse  de  taille  suffisante  pour  éviter  les  problèmes  de  « mis-
match » postopératoire [40, 41].

T

ABLEAU

II – I

NDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LE RÉTRÉCISSEMENT AORTIQUE

Patients asymptomatiques

Indications admises

– RA serré* et réponse anormale à l’épreuve d’effort (signes fonctionnels ou augmentation de moins de 20

mmHg de la TA systolique)

– RA serré* et FE du VG < 50 %

– RA serré* et chirurgie extracardiaque programmée à risque intermédiaire ou élevé

– RA serré* et autre chirurgie cardiaque indiquée : pontage coronaire, remplacement de l’aorte ascendante ou

toute autre chirurgie cardiaque

– RA serré* et désir de grossesse si gradient moyen VG–AO > 50 mmHg 

Indications discutées

– RA très serré (SAo < 0,3 cm

2

/m

2

, gradient moyen VG-AO > 100 mmHg et/ou HVG sévère)

– RA serré* avec calcifications valvulaires importantes et progression rapide de la sténose (augmentation de la

Vmax aortique > 0,3 m/s/an)

– RA serré* et arythmie ventriculaire complexe

– RA moyennement serré (0,6 à 0,8 cm

2

/m

2

) et chirurgie de pontage coronaire nécessaire

Patients symptomatiques

Indication formelle

– RA serré*

Indication admise

– RA moyennement serré en l’absence d’autre cause plausible des signes fonctionnels ou si dysfonction du VG

(FE < 50 %) non expliquée par une autre étiologie (ischémique)

Indications discutées :

– RA moyennement serré (0,6 à 0,8 cm

2

/m

2

) et chirurgie de pontage

– RA serré* si risque opératoire élevé (âge > 80 ans et comorbidité)

* : le RA serré est défini par une SAo < 0,5 cm

2

/m

2

et/ou un gradient moyen VG-AO > 50 mmHg.

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Patients symptomatiques

En  dehors  des  cas  particuliers  de  contre-indication  à  la  chirurgie,  l’indication  opéra-

toire  ne  se  discute  pas  chez  les  patients  symptomatiques  ayant  un  RA  serré,  compte
tenu du pronostic spontané péjoratif et des bons résultats chirurgicaux [39].

Cas particuliers

Rétrécissement aortique avec dysfonction ventriculaire gauche

La diminution de la FE au cours de l’évolution du RA a deux causes principales : l’excès

de  post-charge  (

after-load  mismatch)  et  l’altération  de  la  contractilité  myocardique.

Schématiquement, plus le gradient est élevé, plus le rôle de la post-charge est important
et meilleure est la réponse au remplacement valvulaire. Il existe un groupe particulier de
patients dont le pronostic spontané est très péjoratif : patients en insuffisance cardiaque
réfractaire avec bas débit, faible gradient moyen VG-AO (inférieur à 30 mmHg) et dys-
fonction du VG importante [42]. Dans ce contexte, il est important de différencier un RA
serré d’un RA modéré associé à une cardiomyopathie autonome éventuellement isché-
mique.  L’évaluation  du  degré  de  sévérité  de  la  valvulopathie  sera  basée  ici  sur  l’impor-
tance  des  calcifications  et  sur  l’étude  de  la  réponse  hémodynamique  à  la  perfusion 
de dobutamine. Lorsqu’il existe une réserve contractile, une augmentation du gradient
moyen  VG-AO  devenant  supérieur  à  30  mmHg  avec  une  SAo  restant  inférieure  à 
0,6 cm

2

/m

2

est en faveur d’un RA significatif [43, 44]. La mortalité opératoire qui était

classiquement  très  élevée  dans  ce  contexte  a  bénéficié  des  progrès  chirurgicaux  et  de
l’amélioration  de  la  sélection  des  patients.  Les  patients  ayant  une  sténose  serrée  avec
réserve  contractile  lors  de  la  perfusion  de  dobutamine  ont  une  mortalité  opératoire
« acceptable » en regard du pronostic spontané : elle ne dépasse pas 5 % dans la série
multicentrique française récente [45]. Le pronostic spontané des patients sans réserve
contractile  est  très  défavorable  et  la  mortalité  opératoire  particulièrement  élevée :  les
indications chirurgicales doivent ici être posées au cas par cas [45, 46].

Rétrécissement aortique du patient âgé de plus de 80 ans

La fréquence de la valvulopathie aortique sténosante et l’augmentation de l’espérance

de vie de la population, conjuguées aux considérables progrès de la chirurgie cardiaque,
ont  contribué  à  élargir  les  indications  opératoires  dans  cette  tranche  d’âge  chez  des
patients symptomatiques [47].

Le risque opératoire est essentiellement lié aux comorbidités volontiers présentes [13,

14,  16,  30]  :  insuffisance  respiratoire  ou  rénale,  pathologie  vasculaire,  notamment
atteinte des troncs supra-aortiques, et surtout lésions coronaires : cette athérosclérose
coronaire  nécessite  un  bilan  anatomique  précis,  et  une  stratégie  chirurgicale  mesurée
(revascularisation de l’IVA et des axes principaux à bon aval), voire une discussion de pro-
cédures hybrides (angioplastie coronaire associée au RVA). À intégrer aussi comme fac-
teur  du  pronostic  postopératoire  la  taille  de  l’anneau  aortique,  notamment  chez  la
femme.  Les  indications  opératoires  doivent  donc  être  posées  au  cas  par  cas,  et  tenir
compte des souhaits du patient et de son niveau d’activité physique [32, 40]. Chez ces
patients  âgés,  le  choix  d’une  bioprothèse  permet  d’éviter  une  anticoagulation  à  long
terme.

Rétrécissement aortique et chirurgie extracardiaque

Le risque opératoire associé à une chirurgie non cardiaque dépend de la nature de l’in-

tervention  chirurgicale  et  de  la  sévérité  de  la  valvulopathie  aortique.  Globalement,  les
interventions  chirurgicales  effectuées  sous  anesthésie  locale  (cure  de  hernie,  cata-
racte…) sont habituellement bien tolérées et peuvent être réalisées sans grand danger.
Par contre les opérations intrapéritonéales ou intrathoraciques, les interventions ortho-
pédiques  importantes,  les  opérations  sur  la  tête  et  le  cou  comportent  un  risque  plus
élevé, notamment chez les patients ayant un RA serré [47, 48]. Dans de tels cas, le dan-
ger  de  mort  subite  ou  d’œdème  pulmonaire  dans  la  période  péri-opératoire  conduit  à
corriger  le  vice  valvulaire  avant  de  réaliser  l’intervention  de  chirurgie  non  cardiaque
lorsque celle-ci n’est pas urgente et que le risque du RVA est modéré. Il est donc impor-
tant  de  mettre  dans  la  balance  l’indication  de  la  chirurgie  extracardiaque  (chirurgie 
de  confort  ou  chirurgie  curative)  et  le  contexte  clinique  (espérance  de  vie,  activité 
physique…).

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Rétrécissement aortique et grossesse

Le RA est rare chez la femme jeune en âge de procréer. Lorsque la sténose est serrée,

le risque de décompensation pendant la grossesse est élevé, en particulier lorsque le gra-
dient VG-AO moyen est supérieur à 50 mmHg [2]. La valvulopathie doit donc être corri-
gée avant la grossesse, avec mise en place préférentielle d’un substitut biologique. Lors-
qu’une  patiente  atteinte  de  sténose  aortique  sévère  est  enceinte,  il  est  nécessaire  de
limiter les activités physiques et les facteurs d’hypovolémie. Si, malgré cela, des symp-
tômes  apparaissent,  difficiles  à  contrôler,  une  interruption  de    grossesse  peut  être
nécessaire [2].

Rétrécissement aortique modéré et autre chirurgie cardiaque [49]

Le  problème  concerne  essentiellement  les  indications  de  pontage  coronaire  chez  les

patients avec RA modéré (gradient moyen VG-AO de l’ordre de 30 à 40 mmHg, SAo de
1 à 1,3 cm

2

), indications retenues pour éviter à distance une nouvelle intervention pour

RVA, plus complexe en présence de pontages. En cas de calcifications aortiques franches
[50], certains favorisent la chirurgie combinée, à risque cependant doublé par rapport à
la chirurgie coronaire isolée [13, 14, 32].

Bicuspidie et dilatation de l’aorte ascendante

Il existe une relation claire entre la dilatation de l’aorte ascendante et la bicuspidie aor-

tique, même en l’absence de dysfonction significative de la valve [51]. Cette association a
été attribuée à des anomalies histologiques de la paroi aortique, d’origine génétique pos-
sible. La bicuspidie est associée à des complications pariétales aortiques après chirurgie
de  remplacement  valvulaire.  Une  chirurgie  prophylactique  (remplacement  de  l’aorte
ascendante sus-coronaire, ou intervention de type Bentall) peut donc être indiquée chez
des patients asymptomatiques en raison du risque de complication pariétale lorsque le
diamètre de l’aorte ascendante atteint ou excède 50 mm, a fortiori lorsqu’il existe une
évolutivité et/ou une dysfonction valvulaire significative [2].

Modalités de suivi

L’abstention chirurgicale concerne essentiellement les patients asymptomatiques. Ces

derniers doivent donc être informés quant à la nature des symptômes révélateurs d’un
risque  d’évolution  compliquée  et  sur  les  implications  qui  en  découlent,  notamment  la
nécessité  de  consulter  rapidement.  Une  prophylaxie  de  l’endocardite  bactérienne  est
recommandée.  Les  facteurs  de  risque  d’athérosclérose  doivent  également  être  pris  en
charge. Le programme et la périodicité des visites de contrôle doivent être déterminés
sur les données de l’examen initial : en cas de calcification valvulaire importante et d’un
pic de vitesse transvalvulaire supérieur à 4 m/s, les patients doivent être réévalués, tant
sur le plan clinique qu’échographique, dans un délai de 6 mois environ pour détecter les
progresseurs  rapides.  Dans  les  autres  cas,  et  pour  autant  que  les  patients  restent
asymptomatiques,  une  réévaluation  clinique  semestrielle  et  échographique  annuelle
paraît suffisante [52]. 

INSUFFISANCE AORTIQUE

Le profil étiologique de l’IA s’est modifié ces dernières années dans les pays industriali-

sés : les atteintes dystrophiques sont actuellement les plus fréquentes, alors que les IA
rhumatismales deviennent plus rares [53]. Le pronostic est lié au retentissement ventri-
culaire gauche de la régurgitation, cause de dysfonction du VG et de décès à long terme,
au risque d’EI, et à l’existence d’une pathologie pariétale aortique associée avec le risque
de dissection et de rupture aortique [1, 51]. L’âge, la sévérité des symptômes, le rapport
cardiothoracique,  l’hypertrophie  ventriculaire  gauche,  les  arythmies  supraventriculaires
et  ventriculaires,  les  diamètres  et  volumes  télédiastoliques  et  télésystoliques  du  VG,  la
FE du VG au repos, et les pathologies associées sont des facteurs prédictifs de la survie
spontanée ou postopératoire [54-60]. Les indications chirurgicales reposent sur l’analyse
soigneuse des données cliniques, la sévérité de l’IA, sur le retentissement sur le VG, et
les diamètres de l’aorte ascendante. Les résultats des séries chirurgicales récentes sont
excellents,  probablement  en  rapport  avec  des  interventions  plus  précoces,  chez  des
patients moins symptomatiques atteints d’une cardiopathie moins évoluée [2, 51].

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Histoire naturelle

Insuffisance aortique chronique asymptomatique sans dysfonction du ventricule gauche

Les données de la littérature montrent qu’une IA chronique volumineuse sans dysfonc-

tion du VG peut demeurer asymptomatique pendant de longues périodes, pouvant excé-
der  10  ans  sans  dégradation  de  la  fonction  systolique,  en  particulier  lors  des  atteintes
rhumatismales [61, 62]. Le risque de mort subite en l’absence de symptômes est faible
(< 0,2 %/an) ; il existe surtout en présence d’une grande dilatation du VG [1, 62]. L’appa-
rition  des  symptômes  ou  d’une  dysfonction  du  VG  est  un  facteur  prédictif  d’évolution
défavorable. L’analyse des séries récentes de la littérature [1, 62-67] montre que la fré-
quence  d’apparition  de  symptômes  et/ou  d’une  dysfonction  systolique  du  VG  est  de
moins de 6 % par an (moyenne de 4,3 %/an). Le risque de dysfonction asymptomatique
du VG est de 1,3 %/an [1]. Chez ces patients asymptomatiques sans dysfonction du VG,
l’âge, la chute de la FE du VG et/ou l’augmentation de son DTS au cours du suivi sont des
facteurs pronostiques péjoratifs [1, 54, 62-69]. L’âge et le DTS sont les facteurs prédic-
tifs de survie les plus puissants [62]. Le risque de survenue d’un décès, de symptômes,
ou d’une dysfonction systolique du VG est extrêmement faible pour un DTS inférieur à
40 mm (0 %/an) et DTD inférieur à 70 mm (2 %/an), alors qu’il est élevé quand ils excè-
dent respectivement 50 mm (19 %/an) et 70 mm (10 %/an) [62]. Des données récentes
suggèrent logiquement d’indexer les diamètres du VG à la surface corporelle [2, 54]. En
effet, le DTD du VG dépasse rarement 75 mm chez les femmes [70] et le DTS indexé est
un facteur pronostique plus puissant que le diamètre non indexé : en l’absence de chi-
rurgie,  le  taux  de  mortalité  annuel  est  significativement  plus  élevé  quand  il  dépasse
25 mm/m

2

(7,8 %/an vs 1,6 %/an) [54]. 

Plus  du  quart  des  décès  ou  des  dysfonctions  du  VG  ne  sont  pas  précédés  de  symp-

tômes. Ainsi, si l’évaluation de la symptomatologie fonctionnelle est essentielle pour dis-
cuter la chirurgie, elle n’est pas suffisante : l’évaluation quantitative régulière du reten-
tissement sur le VG est aussi indispensable.

Insuffisance aortique chronique asymptomatique avec dysfonction systolique du ventricule

gauche

Les  patients  avec  dysfonction  du  VG  sont  le  plus  souvent  symptomatiques.  Néan-

moins, dans un travail récent, 28 % des patients dont la FE du VG était inférieure à 35 %
étaient en classe fonctionnelle I de la NYHA et 42 % en classe I ou II [71]. En l’absence de
chirurgie, ces patients deviennent rapidement symptomatiques (incidence de survenue
des symptômes estimée à plus 25 % par an [1]). Le taux annuel de mortalité est signifi-
cativement plus élevé quand la FE du VG est diminuée (5,8 %/an quand la FE est infé-
rieure à 55 % vs 2 %/an quand la FE est supérieure ou égale à 55 %) [54]. En outre, c’est
plus l’ancienneté de la dysfonction du VG que la dysfonction elle-même, qui a une valeur
prédictive péjorative en termes de pronostic et de récupérabilité d’une fonction normale
du VG [59]. Ainsi, une diminution de la FE du VG au repos conduit à discuter la chirurgie.
L’évaluation de la FE du VG à l’effort par méthodes isotopiques ne semble pas apporter
d’éléments pronostiques supplémentaires [1].

Insuffisance aortique chronique symptomatique

Dès  l’apparition  d’une  symptomatologie  fonctionnelle,  le  pronostic  devient  sévère  à

moyen  ou  court  terme même  si  la  fonction  systolique  est  conservée  [1,  67]  :  la  survie
moyenne est de 3 à 5 ans après l’apparition de l’angor, de 2 à 3 ans après les premiers
signes d’insuffisance ventriculaire gauche et de moins de 1 an en cas d’insuffisance car-
diaque globale [72]. La survie à 5 ans des patients en classe fonctionnelle III et IV est de
28 % [54]. L’histoire naturelle des patients symptomatiques est donc sombre, même en
l’absence de dysfonction du VG [67]. Cela conduit à leur proposer une intervention systé-
matique en l’absence de contre-indication opératoire [1]. Globalement, les patients avec
FE du VG inférieure à 30 % bénéficient aussi de la chirurgie, au prix d’une mortalité opé-
ratoire élevée [1, 71].

Insuffisance aortique avec dilatation anévrismale de l’aorte ascendante

Les IA dystrophiques associées à une dilatation de l’aorte ascendante que l’on rencontre

dans  le  syndrome  de  Marfan  et  autres  maladies  du  tissu  élastique,  la  maladie  annulo-
ectasiante et les bicuspidies sont exposées à un risque important de dissection aortique
[73-75]. Ce risque est d’autant plus important que l’aorte est davantage dilatée. Ces dis-
sections et ruptures aortiques surviennent le plus souvent lorsque le diamètre aortique

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

maximal  dépasse  60  mm,  mais  aussi  pour  des  diamètres  moindres  compris  entre  50  et
60 mm ou plus rarement inférieurs à 50 mm [76, 77]. Ainsi, en présence d’un syndrome de
Marfan ou d’une bicuspidie, les recommandations les plus récentes retiennent l’indication
d’une chirurgie « prophylactique » de la dissection aortique quand le diamètre de l’aorte
ascendante dépasse 50 mm [2]. Dans la maladie annulo-ectasiante où l’on ne dispose que
de peu de données, la valeur seuil recommandée pour intervenir est de 50 ou de 55 mm
[2]. Il serait logique d’indexer systématiquement le diamètre aortique à la SC [75, 78], par-
ticulièrement  chez  les  femmes  qui  ont  un  risque  de  dissection  supérieur  à  celui  des
hommes pour un diamètre aortique comparable. Un rapport entre le diamètre de l’aorte
(mesuré en échographie au niveau des sinus de Valsalva) et le diamètre théorique (attendu
pour l’âge et la SC) inférieur à 1,3 (tableau III) définit un groupe à très bas risque de dissec-
tion chez qui une chirurgie n’est a priori pas nécessaire [75]. Cette valeur correspond à des
aortes peu dilatées : par exemple chez un homme de moins de 40 ans ayant une SC de
2 m

2

, un rapport de 1,3 correspond à un diamètre aortique de 42 mm ; chez une femme

de même âge ayant une SC de 1,8 m

2

, ce même rapport à 1,3 correspond à un diamètre

aortique de 39 mm. Nous manquons de données pour proposer une valeur seuil indexée à
la surface corporelle conduisant à envisager la chirurgie. Le risque de complications parié-
tales aortiques est aussi plus élevé lorsque le diamètre aortique augmente rapidement au
cours du suivi ou en présence d’une histoire familiale de dissection aortique [75-79]. Ainsi,
la dilatation de l’aorte ascendante et sa vitesse de progression peuvent conduire à opérer
un patient asymptomatique, quels que soient la sévérité de l’IA et le degré de retentisse-
ment sur le VG [51].

T

ABLEAU

III – É

QUATIONS UTILISÉES POUR CALCULER LE DIAMÈTRE AORTIQUE THÉORIQUE AU NIVEAU DES SINUS DE

V

ALSALVA

EN FONCTION DE L

’

ÂGE ET DE LA SURFACE CORPORELLE

. D’

APRÈS

R

OMAN ET AL

. [78] 

Âge (années)

Diamètre aortique (cm)

< 18

1,02 + (0,98 

҂

SC)

18-40

0,97 + (1,12 

҂

SC)

> 40

1,92 + (0,74 

҂

SC)

Si la tolérance hémodynamique de l’IA est habituellement bonne pendant la grossesse

[2], les femmes atteintes d’un syndrome de Marfan sont exposées à un risque de dissec-
tion  dès  que  le  diamètre  de  la  racine  aortique  dépasse  40  mm.  La  grossesse  est  alors
déconseillée [2]. Une surveillance étroite, clinique et échographique, est impérative, asso-
ciée au traitement 

β

-bloquant lors d’une grossesse quand le diamètre aortique est supé-

rieur à 40 mm [80].

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical consiste le plus souvent en un remplacement valvulaire. Les

plasties  aortiques  donnent  des  résultats  controversés  et  sont  encore  essentiellement
réservées à des formes rhumatismales de l’enfant. En l’absence de dilatation de l’aorte
ascendante,  le  remplacement  valvulaire  n’est  envisagé,  sauf  cas  particuliers,  que  si  l’IA
est sévère. Une IA volumineuse est définie en échocardiographie par une surface de l’ori-
fice de régurgitation supérieure à 30 mm

2

ou un volume régurgité par battement supé-

rieur à 30 mL, un diamètre du jet à l’origine au niveau de la 

vena contracta > 6 mm et

une vitesse télédiastolique dans l’isthme aortique  > 20 cm/s.  Les patients avec IA modé-
rée  a  priori  ne  sont  pas  candidats  à  la  chirurgie  et  la  présence  d’une  symptomatologie
fonctionnelle ou d’une dysfonction du VG conduit à rechercher dans ce cas une cardiopa-
thie  associée  [1].  La  mortalité  opératoire  du  RVA  est  inférieure  à  5  %,  proche  de  3  %
dans les séries récentes [81-83]. Chez les patients asymptomatiques, ce risque est plus
faible (< 1,5 %) [82-84] alors qu’il est plus élevé quand la FE du VG est abaissée (14 % si
la FE est inférieure à 35 %, 6,7 % si la FE est comprise entre 35 et 50 % et 3,7 % pour
une  FE  supérieure  ou  égale  à  50  %)  [71].  L’amélioration  de  l’état  fonctionnel  et  de  la
fonction du VG est habituelle après RVA. Les résultats des séries plus récentes sont excel-
lents, avec des survies à 5 ans comprises entre 83 et 90 %, atteignant 75 % à 10 ans
[59,  82,  85].  Ils  sont  probablement  liés  à  des  interventions  plus  précoces  chez  des
patients moins symptomatiques sans dysfonction sévère du VG. Ainsi, attendre l’installa-
tion d’une symptomatologie sévère (dyspnée classe III-IV NYHA) n’est pas sans risque : la
survie postopératoire à 10 ans des patients en classes I-II en préopératoire est de 78 %
et de 45 % pour les classes III-IV [82]. 

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Les atteintes dystrophiques avec dilatation anévrismale de l’aorte ascendante justifient

un remplacement combiné de la valve aortique et de l’aorte ascendante. Cette chirurgie
« prophylactique » de la dissection a permis une amélioration considérable du pronostic de
ces patients [77, 86]. La mortalité opératoire dans les séries récentes est faible (inférieure
à 2 %), et la survie à distance excellente, alors que la mortalité opératoire est très lourde,
multipliée par 8 ou 10 au stade aigu d’une complication pariétale aortique [77, 87]. En pré-
sence d’une dilatation anévrismale de l’aorte avec IA modérée et de valves aortiques parais-
sant normales à l’échographie, on peut proposer un remplacement de l’aorte ascendante
avec  réimplantation  des  coronaires  et  conservation  de  la  valve  aortique  native  (interven-
tions  de  type  Tirone-David,  Yacoub  et  apparentées)  [88,  89].  Ces  interventions  apparais-
sent séduisantes, car elles évitent la mise en place d’une prothèse valvulaire. Les résultats
à moyen terme sont bons, mais on manque de données sur le suivi à long terme [89].

Indications chirurgicales

Les indications opératoires (tableau IV) sont basées sur la symptomatologie fonction-

nelle, les dimensions et la FE du VG, et le diamètre de l’aorte ascendante. L’âge et les
comorbidités sont des éléments essentiels à considérer [1, 51]. On n’hésitera pas à répé-
ter  un  examen,  en  particulier  l’échocardiographie  ou  la  mesure  de  la  FE  isotopique  du
VG, avant de retenir une indication chirurgicale.

T

ABLEAU

IV – I

NDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LES INSUFFISANCES AORTIQUES CHRONIQUES

Patients asymptomatiques

Indications formelles

– IA volumineuse avec dysfonction du VG : DTS du VG > 25 mm/m

2

(ou > 50 mm) et/ou FE < 50 %)

– IA avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre maximal > 55 mm)

Indications admises

– IA du syndrome de Marfan ou bicuspide avec dilatation de l’aorte ascendante (diamètre maximal > 50 mm)

surtout si progression rapide de ce diamètre au cours du suivi ou si antécédents familaux de dissection aortique

– IA volumineuse et indication d’une autre intervention de chirurgie cardiaque

Indications discutées

– IA volumineuse avec dilatation du VG importante (DTD du VG > 70 mm) ou FE comprise entre 50 et 55 %

– IA du syndrome de Marfan ou bicuspidie avec diamètre aortique compris entre 45 et 50 mm, en fonction des

possibilités de chirurgie conservatrice, de la notion d’évolutivité (progression du diamètre au cours du suivi),

de l’âge et de la stature

– IA du syndrome de Marfan et désir de grossesse si diamètre de l’aorte ascendante > 40 mm

– IA de sévérité moyenne et indication d’une chirurgie cardiaque associée (pontage coronaire par exemple)

Patients symptomatiques

Indication formelle

– IA volumineuse

Indication discutée

– IA de sévérité moyenne et indication d’une chirurgie cardiaque associée

Patients asymptomatiques

Deux situations peuvent être schématiquement distinguées.

IA chronique sévère sans dilatation de l’aorte ascendante ; la chirurgie est recommandée :
– dès l’apparition de symptômes, même modérés ou transitoires (dyspnée, angor) ;
– en  présence  d’une  dysfonction  du  VG,  caractérisée  par  un  DTS  du  VG  supérieur  à

25 mm/m

2

(ou > 50 mm) ou une FE du VG au repos inférieure à 50 % (ou une fraction de

raccourcissement inférieure à 30 %). Même si la valeur précise des seuils peut toujours
être critiquée, la concordance des données de la littérature justifie de considérer l’indica-
tion opératoire comme formelle dans les IA chroniques sévères avec dysfonction ventricu-
laire  gauche.  L’intervention  est  envisagée  par  certaines  équipes  dès  que  la  FE  du  VG
devient inférieure à 55 % [54] ou en présence d’une franche dilatation du VG (DTD non
indexé du VG supérieur à 70 mm). Néanmoins, les données dans la littérature sont peu
nombreuses pour recommander formellement cette valeur seuil de DTD et elles ne propo-
sent aucune valeur indexée.

Une  arythmie  ventriculaire  complexe,  surtout  si  elle  s’aggrave  à  l’effort,  est  aussi  un

élément  qui  incite  à  proposer  la  chirurgie,  bien  que  nous  ne  disposions  que  de  peu  de
données sur la relation mort subite-hyperexcitabilité ventriculaire dans l’IA.

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Par contre, une IA asymptomatique, sévère ou modérée, sans dysfonction importante

du VG (DTS inférieur à 25 mm/m

2

, pas de diminution de la FE du VG) et sans dilatation

anévrismale  de  l’aorte  ascendante  ne  justifie  qu’une  surveillance  médicale  périodique,
avec prévention de l’EI.

IA avec dilatation anévrismale de l’aorte : on recommande une intervention non différée
en présence d’un syndrome de Marfan, d’une bicuspidie ou d’une maladie annulo-ecta-
siante, indépendamment de la symptomatologie fonctionnelle, de la sévérité de l’IA et de
la fonction du VG :

– dès  que  le  diamètre  de  l’aorte  ascendante  dépasse  50  mm  (syndrome  de  Marfan,

bicuspidie)  ou  55  mm  (maladie  annulo-ectasiante),  en  attendant  de  disposer  de
valeurs indexées ;

– quand le diamètre de l’aorte ascendante augmente très rapidement au cours du suivi

(par exemple de plus de 5 mm en moins d’un an [77]).

Des antécédents familiaux de dissection aortique, une SC réduite et un désir de gros-

sesse incitent à opérer plus précocement les patients jeunes si le risque opératoire est
faible [2, 77].

Patients symptomatiques

En l’absence de comorbidité menaçant la survie à court terme ou majorant considéra-

blement  le  risque  opératoire,  l’indication  opératoire  est  à  retenir  en  présence  d’une  IA
volumineuse  symptomatique.  Le  bénéfice  de  la  chirurgie  dans  ce  groupe  de  patients
n’est plus à démontrer. Même chez les patients en classe fonctionnelle IV de la NYHA et
dont la FE du VG est inférieure à 25 %, le RVA associé à un traitement médical est globa-
lement justifié au prix d’un risque fortement accru [1, 71], et l’on observe le plus souvent
une amélioration fonctionnelle qui peut durer plusieurs années [90]. Au remplacement
valvulaire  est  habituellement  associé  un  remplacement  de  l’aorte  ascendante  quand  le
diamètre de l’aorte dépasse 50 mm ou, pour certains auteurs, 24 mm/m

2

chez la femme

[91].  L’indication  opératoire  valvulaire  reste  discutée  en  présence  d’une  IA  de  sévérité
moyenne  avec  indication  d’un  geste  associé  de  chirurgie  cardiaque  (ex :  pontage  coro-
naire).

Traitement médical

Traitement vasodilatateur

Peu  de  données  sont  disponibles.  Les  plus  encourageantes  concernent  les  IEC  et  la

nifédipine  [92-94].  Dans  une  étude  randomisée  sans  groupe  placebo,  comparant  dans
l’IA sévère chronique asymptomatique la digoxine à la nifédipine, celle-ci a un effet favo-
rable sur les diamètres et la FE du VG, et permet de retarder l’heure de la chirurgie [93].
Les IEC dans l’IA chronique semblent entraîner une diminution de la fraction de régurgi-
tation, de la masse et des volumes du VG [92-94]. En pratique, les vasodilatateurs (IEC
ou dihydropyridine) ne sont pas recommandés en présence d’une IA modérée sans dys-
fonction du VG ni HTA associée [1, 2] et ne doivent pas aujourd’hui modifier les indica-
tions chirurgicales formelles ou admises des IA sévères [1, 2, 51]. Ils trouvent leur place :
pour retarder la chirurgie chez les patients asymptomatiques ayant une IA volumineuse
dont  le  diamètre  télésystolique  est  inférieur  à  25  mm/m

2

et  la  FE  du  VG  supérieure  à

55 % ; chez les patients symptomatiques et/ou avec dysfonction du VG qui ne peuvent
être opérés en raison de comorbidités majeures, et après RVA quand il persiste une dys-
fonction du VG.

Traitement 

β

β

-bloquant 

Les 

β

-bloquants méritent d’être systématiquement utilisés quand l’IA n’est pas sévère

pour prévenir la dissection aortique dans le syndrome de Marfan : ils ralentissent la pro-
gression du diamètre de la racine aortique et réduisent le risque de survenue d’événe-
ments cardiovasculaires (dissection, chirurgie…) [73]. Ils sont également recommandés
après la chirurgie pour prévenir les éventuelles récidives de dissection.

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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Modalités du suivi

En l’absence de symptomatologie fonctionnelle, les patients avec IA modérée doivent

être suivis cliniquement et par échocardiographie tous les 2 ou 3 ans [52]. En présence
d’une IA volumineuse, quand la chirurgie est retardée, une surveillance est impérative,
tous les 6 mois ou tous les ans, selon le degré et l’évolutivité du retentissement sur le
VG, et le diamètre de l’aorte ascendante [2, 52].

Insuffisance aortique aiguë 

L’IA aiguë, quand elle est volumineuse, est rapidement mal tolérée. Elle est le plus sou-

vent secondaire à une EI, mais elle se rencontre aussi dans la dissection aortique ou plus
rarement lors d’un traumatisme fermé du thorax. Le pronostic est fonction du terrain,
de l’importance et de la rapidité de survenue d’une éventuelle insuffisance cardiaque, de
l’étiologie et du délai de réalisation de l’intervention chirurgicale quand l’IA est mal tolé-
rée. Les recommandations sont traitées dans les chapitres « endocardites infectieuses »
et  «  dysfonctions  de  prothèse »,  l’IA  sur  dissection  aortique  ou  apparue  (ou  révélée)
après traumatisme thoracique n’étant pas abordée dans ce texte.

RÉTRÉCISSEMENT MITRAL

Le RM est presque toujours d’origine rhumatismale, ce qui explique que cette val-

vulopathie  est  devenue  plus  rare  dans  les  pays  occidentaux,  où  le  RAA  a  quasiment
disparu. À l’inverse, le RAA demeure un problème de santé publique majeur dans les
pays  en  voie  de  développement  où  le  RM  reste  la  cardiopathie  valvulaire  la  plus  fré-
quente.

Histoire naturelle

Les données disponibles sur l’histoire naturelle du RM sont limitées et proviennent de

séries anciennes portant sur de petits effectifs [95, 96]. Le pronostic vital du RM est bon
chez  les  patients  a-  ou  pauci-symptomatiques.  Cependant,  l’évolution  est  moins  favo-
rable  sur  le  plan  fonctionnel  puisque  seulement  21  %  des  patients  initialement  pauci-
symptomatiques  le  resteront  10  ans  plus  tard.  La  dégradation  peut  se  faire  de  façon
progressive,  mais  une  complication  aiguë  survient  dans  1  cas  sur  2.  La  plus  fréquente
est la FA et la plus sévère, qui lui est liée, est représentée par les accidents emboliques
qui  peuvent  être  révélateurs  de  la  maladie  dans  20  %  des  cas  [96].  La  présence  d’un
contraste  spontané  intra-auriculaire  gauche  à  l’échographie  en  est  le  facteur  prédictif
indépendant le plus puissant [97].

À  l’inverse,  si  le  patient  est  symptomatique,  l’évolution  est  rapidement  défavorable

avec  une  survie  de  10  %  à  10  ans,  devenant  inférieure  à  3  ans  en  cas  d’HTAP  sévère.
Dans les pays d’endémie rhumatismale, la progression est beaucoup plus rapide, volon-
tiers accélérée par des rechutes rhumatismales [98].

Traitement interventionnel

L’ouverture de l’orifice mitral rétréci peut être réalisée par commissurotomie, percuta-

née ou chirurgicale.

Commissurotomie mitrale percutanée (CMP)

La  CMP  a  été  réalisée  chez  plusieurs  dizaines  de  milliers  de  patients  présentant  un

état clinique très variable suivant les cas. Cette intervention permet habituellement un
gain de surface de 100 % avec une surface valvulaire finale de l’ordre de 2 cm

2

et une

amélioration de l’hémodynamique [99-103].

La sécurité de la technique est étroitement liée à l’expérience des opérateurs. La fré-

quence  des  complications  graves  (décès,  embolie  et  tamponnade  cardiaque)  est  infé-
rieure à 1 % dans les grandes séries [99-103]. Les fuites mitrales volumineuses trauma-
tiques sont la complication la plus fréquente. Elles surviennent dans environ 5 % des cas
et  nécessitent  habituellement  une  correction  chirurgicale,  le  plus  souvent  différée.  Les

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

principaux facteurs de risque de mauvais résultat immédiat sont une anatomie valvulaire
défavorable, mais aussi un âge avancé et une sténose mitrale très serrée (SM inférieure
à 1 cm

2

). Un antécédent de commissurotomie chirurgicale n’est un facteur prédictif de

mauvais résultat que chez les patients de plus de 50 et surtout 70 ans [102].

L’analyse  des  résultats  tardifs,  jusqu’à  15  ans,  confirme  l’efficacité  de  la  méthode

[104-112]. La qualité du résultat à distance dépend étroitement du résultat immédiat.
En cas de mauvais résultat immédiat lié à une IM importante ou une ouverture insuffi-
sante,  l’évolution  est  rapidement  défavorable  et  la  chirurgie  est  nécessaire  à  court
terme.  À  l’inverse,  après  une  CMP  réussie,  une  amélioration  fonctionnelle  est  obtenue
dans la majorité des cas : 60 % à 10 ans [109]. La survenue d’une resténose est la prin-
cipale  cause  de  dégradation  tardive.  Les  facteurs  associés  à  une  détérioration  tardive
sont un âge avancé et une anatomie valvulaire défavorable, et aussi des variables témoi-
gnant du caractère évolué de la cardiopathie, c’est-à-dire une classe fonctionnelle NYHA
III ou IV, la présence d’une FA, ou une HTAP avant la CMP. Enfin, le résultat à long terme
est  d’autant  meilleur  que  la  surface  post-CMP  est  large  et  le  gradient  transvalvulaire
moyen  faible.  Ces  résultats  soulignent  qu’il  est  nécessaire  de  prendre  en  compte  l’en-
semble des caractéristiques cliniques et paracliniques pour la sélection des patients. Par
ailleurs, l’effet favorable de la CMP a été démontré sur différents marqueurs du risque
thromboembolique, qu’il s’agisse du contraste spontané dans l’oreillette gauche à l’écho-
graphie, du flux de l’auricule gauche et des marqueurs de la coagulation [113-115].

Traitement chirurgical

La commissurotomie à cœur fermé, introduite il y a plus de 50 ans, a largement fait la

preuve de son efficacité et reste employée dans certains pays en voie de développement
en raison de son faible coût [116]. Dans le monde occidental, la commissurotomie à cœur
ouvert est la technique conservatrice de référence. Le risque opératoire varie entre 1 et
3 % selon l’état clinique. À 5 ans, le taux de réopération varie entre 5 et 7 % et la survie
sans complication est de 80 à 90 % [117]. En cas de remplacement valvulaire prothé-
tique,  le  risque  opératoire  est  inférieur  à  5  %  chez  les  patients  jeunes,  mais  il  atteint
10 % ou plus chez les patients âgés ayant des comorbidités. Enfin, la morbidité-morta-
lité tardive après RVM reste élevée, puisque près de 80 % des patients ont au moins une
complication liée à la prothèse après 15 ans [118, 119]. Il faut souligner que le RVM est
souvent  effectué  chez  des  patients  relativement  âgés  présentant  des  atteintes  valvu-
laires  très  évoluées  (les  autres  patients  ayant  bénéficié  en  temps  utile  de  techniques
conservatrices), ce qui explique les chiffres élevés de morbidité et mortalité du RVM dans
ces cas.

C’est seulement dans le RM du sujet jeune qu’ont été conduites des études randomi-

sées comparant la CMP avec la commissurotomie chirurgicale. Deux séries ont montré
que  les  résultats  tardifs  cliniques  et  échographiques  de  la  CMP  étaient  comparables  à
ceux de la commissurotomie à cœur ouvert, et plutôt meilleurs que ceux de la commis-
surotomie à cœur fermé [120, 121]. À l’inverse, il n’y a pas d’étude randomisée compa-
rant CMP et chirurgie en cas d’anatomie valvulaire défavorable. En pratique, la commis-
surotomie à cœur ouvert est rarement utilisée aujourd’hui dans les pays occidentaux où
l’alternative à la CMP est le remplacement valvulaire mitral [122].

Indications

La  décision  de  la  date  et  du  type  d’intervention  dépend  de  considérations  cliniques,

anatomiques et des ressources thérapeutiques locales. L’approche clinique évalue la tolé-
rance fonctionnelle et le risque chirurgical à partir des données cardiaques et extracar-
diaques. L’anatomie mitrale est étudiée par l’ETT et l’ETO en utilisant une des classifica-
tions  anatomiques  [123,  124].  La  décision  devra  aussi  tenir  compte  des  conditions
locales en termes de résultats de la CMP, de faisabilité d’une chirurgie conservatrice en
cas d’IM traumatique et, de façon plus générale, des résultats chirurgicaux.

Une intervention ne doit être envisagée qu’en cas de sténose serrée, caractérisée par

une SM inférieure à 1,5 cm

2

ou à 0,9 cm

2

/m

2

de SC, chez des patients de grande taille. La

CMP n’est discutée qu’en l’absence des contre-indications décrites dans le tableau V. La
contre-indication  principale  est  la  présence  d’un  thrombus  intracardiaque  volumineux
et/ou mobile, siégeant le plus souvent dans la cavité auriculaire gauche ou sur le septum

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

interauriculaire. Cependant, il n y a pas de consensus si la thrombose est localisée à l’au-
ricule gauche. Dans ces cas, il semble raisonnable de réserver la CMP aux patients ayant
une contre-indication à la chirurgie ou, surtout si la CMP n’est pas urgente, à ceux chez
qui le traitement anticoagulant, introduit pendant au moins un mois, a permis de faire
disparaître le thrombus.

Patients asymptomatiques

En raison de son faible risque, la CMP est l’intervention discutée chez ces patients. En

l’absence d’étude randomisée, la comparaison de l’évolution spontanée et de l’évolution
après réalisation précoce de la CMP suggère un bénéfice probable pour l’intervention, en
particulier dans le but de diminuer le risque thromboembolique [1, 2, 125].

Les indications admises sont résumées dans le tableau VI et concernent les patients à

risque  élevé  de  décompensation  hémodynamique  ou  de  complications  thromboembo-
liques.  Après  un  accident  embolique,  la  réalisation  de  la  CMP  doit  être  précédée  d’une
anticoagulation efficace d’une durée d’au moins 3 semaines. Chez ces patients, l’indica-
tion de CMP est posée seulement par des équipes entraînées et s’il existe une forte pro-
babilité de bon résultat de la procédure.

Une indication chirurgicale peut être exceptionnellement envisagée en cas de contre-

indication à la CMP chez un patient en classe fonctionnelle II ayant une sténose très ser-
rée et un très haut risque embolique (embolies récidivantes en particulier).

Patients symptomatiques

En l’absence de comorbidité menaçant la survie à court terme, l’indication d’une inter-

vention ne se discute pas, et le seul problème est celui du choix entre CMP et chirurgie
[126]. La CMP est privilégiée si la chirurgie est contre-indiquée ou à haut risque et chez
les patients présentant un état clinique et des données anatomiques favorables pour la
CMP, tels les sujets jeunes. À l’inverse, la chirurgie est indiquée en cas de contre-indication
persistante à la CMP. 

T

ABLEAU

V – R

ÉTRÉCISSEMENT MITRAL

: 

CONTRE

-

INDICATIONS À LA COMMISSUROTOMIE MITRALE PERCUTANÉE

Thrombose intracardiaque (cf. texte)

Insuffisance mitrale > 2/4

Calcifications valvulaires importantes et/ou bicommissurales

Valvulopathie(s) associée(s) nécessitant une correction chirurgicale 

Coronaropathie sévère nécessitant un pontage coronaire

T

ABLEAU

VI – I

NDICATIONS D

’

INTERVENTION DANS LE RÉTRÉCISSEMENT MITRAL SERRÉ

(

SURFACE MITRALE

< 0,9 

CM

2

/

M

2

)

Patients asymptomatiques

Indications admises pour la CMP (si anatomie valvulaire et contexte clinique favorables)

– risque thromboembolique élevé : antécédent embolique, contraste spontané intra-auriculaire gauche intense,

ou trouble du rythme supra-ventriculaire paroxystique ou permanent

– risque de décompensation hémodynamique : HTAP (pression artérielle pulmonaire systolique > 50 mmHg au

repos), désir de grossesse, nécessité de chirurgie extracardiaque programmée à risque intermédiaire ou

élevé

Indications discutées pour la CMP (si anatomie valvulaire et contexte clinique favorables)

– RM serré en rythme sinusal avec dilatation importante de l’oreillette gauche (diamètre > 50 mm)

– RM serré avec pression artérielle pulmonaire systolique à l’effort > 60 mmHg

Patients symptomatiques

Indication formelle

– RM serré ; l’indication est formelle et les discussions ne concernent que la technique d’intervention

- CMP en première intention, sauf contre indication à la CMP (tableau V) et sauf sujets âgés avec anatomie

valvulaire défavorable et sans contre-indication à la chirurgie

- chirurgie si contre-indication à la CMP ou sujet âgé avec anatomie valvulaire défavorable pour la CMP

- CMP en cas de resténose serrée après commissurotomie chirurgicale ou percutanée si anatomie valvu-

laire et contexte clinique favorables.

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On hésite parfois entre CMP et RVM : c’est le cas des patients ayant une anatomie val-

vulaire mitrale défavorable mais non rédhibitoire (calcifications légères ou modérées, alté-
ration  majeure  de  l’appareil  sous-valvulaire,  insuffisance  mitrale  modérée).  Ces  patients
sont nombreux dans les pays occidentaux et constituent un groupe très hétérogène, ce
qui nécessite une approche individualisée prenant en compte les variables multiples pré-
dictives du résultat de la CMP [127]. La CMP peut être proposée aux patients jeunes ou
d’âge moyen, avec anatomie valvulaire défavorable mais dont les autres caractéristiques
sont favorables, en envisageant la chirurgie en cas d’échec ou de détérioration secondaire.

Cas particuliers

Sujets âgés

La  CMP  peut  être  envisagée  à  titre  palliatif  chez  les  patients  âgés,  très  symptoma-

tiques, dont l’anatomie valvulaire mitrale est habituellement peu favorable, et chez les-
quels la chirurgie est contre-indiquée ou jugée à très haut risque. En revanche, chez les
patients  âgés  de  plus  de  70  ans,  sévèrement  symptomatiques,  avec  une  cardiopathie
évoluée, le remplacement valvulaire doit être considéré en première intention lorsque le
risque opératoire est acceptable. En effet, même en cas de procédure réussie, la détério-
ration  fonctionnelle  survient  rapidement  après  la  CMP  et  conduit  à  une  intervention
secondaire à plus haut risque [128, 129].

Femmes enceintes

La grossesse est une circonstance classique de décompensation d’un RM serré. La chi-

rurgie comporte un risque élevé de morbidité et mortalité fœtales [130]. L’efficacité et la
sécurité de la CMP ont été démontrées, tant pour l’issue de la grossesse que le devenir
du nouveau-né [131].

La CMP peut être pratiquée après la 20

e

semaine de grossesse chez les patientes res-

tant  symptomatiques  malgré  le  traitement  médical,  en  prenant  les  précautions  tech-
niques particulières visant à limiter l’irradiation maternelle et fœtale.

Resténose après commissurotomie

Le traitement chirurgical des resténoses après commissurotomie chirurgicale néces-

site un RVM dans la plupart des cas, et le risque opératoire est celui d’une réinterven-
tion. Des séries récentes ont démontré l’efficacité de la CMP chez des patients sélection-
nés  [132].  L’expérience  de  la  CMP  après  commissurotomie  avec  annuloplastie  est  très
limitée et ne semble pas favorable. À l’inverse, des résultats encourageants ont été obte-
nus dans les resténoses après CMP [133]. Chez ces patients la CMP est réalisée dans le
but de retarder le remplacement valvulaire et non pas de s’y substituer.

La  CMP peut  être  pratiquée  en  cas  de  resténose  serrée  symptomatique,  survenant

plusieurs  années  après  une  CMP  initialement  réussie,  lorsque  les  caractéristiques  cli-
niques et anatomiques sont favorables, et s’il existe une fusion commissurale itérative.
Dans les autres cas, le remplacement valvulaire est proposé en l’absence de contre-indi-
cation chirurgicale. La CMP peut être réalisée à titre palliatif chez les patients présentant
une contre-indication à l’intervention.

Traitement médical

Malgré l’absence d’étude randomisée, il n y a pas de discussion quant à l’efficacité du

traitement  anticoagulant  chez  les  patients  en  FA,  mais  le  risque  embolique  reste  ici
supérieur à celui de la FA non valvulaire. À l’inverse, le risque embolique est faible chez
les patients en rythme sinusal et l’indication du traitement anticoagulant doit être posée
au cas par cas [1, 2]. On recommande une anticoagulation avec un INR cible entre 2,5 et
3,5  en  cas  de  FA,  d’antécédent  embolique  ou  de  contraste  spontané  dense  dans
l’oreillette gauche à l’échographie.

Modalités de suivi

Les  patients  avec  RM  serré  ou  modéré  (SM  inférieure  à  2  cm

2

)  doivent  être  suivis

annuellement cliniquement et par échographie. Un suivi échographique annuel n’est pas
nécessaire en cas de SM supérieure ou égale à 2 cm

2

ou après CMP réussie [52].

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

INSUFFISANCE MITRALE ORGANIQUE

Le profil étiologique de l’IM s’est profondément modifié dans les pays développés au

cours des dernières décennies du fait du déclin de l’étiologie rhumatismale [3, 134] et de
l’allongement  régulier  de  l’espérance  de  vie.  Les  causes  dominantes  sont  actuellement
dystrophiques, dégénératives, ischémiques et infectieuses. Les mécanismes le plus sou-
vent en cause sont le PVM et/ou les ruptures de cordages tendineux de la mitrale.

Physiopathologie

Au  sein  des  IM  doivent  être  différenciées  les  IM  aiguës  telles  qu’on  les  observe  au

cours  des  EI  ou  de  certaines  ruptures  de  cordages,  et  les  IM  chroniques,  les  plus  fré-
quentes. Les premières se caractérisent par un début habituellement brutal, correspon-
dant à l’installation soudaine d’une fuite mitrale. Les secondes sont longtemps bien tolé-
rées et comportent une période asymptomatique pouvant s’étaler sur plusieurs années.
L’adaptation ventriculaire gauche se fait par une dilatation cavitaire dont témoigne l’aug-
mentation de son DTD [135]. Progressivement et en l’absence de symptôme, le DTS va
lui aussi augmenter avec conservation, dans un premier temps, d’une FE normale, mas-
quant  l’installation  d’une  dysfonction  ventriculaire  gauche  silencieuse  [136],  avant
laquelle  il  faut  envisager  l’indication  de  chirurgie  mitrale.  L’interprétation  des  indices
usuels de fonction systolique, en particulier celle de la FE, est faussée par la diminution
de  la  post-charge  du  VG  dans  l’IM.  L’altération  de  la  fonction  systolique  ventriculaire
gauche débute donc pour des chiffres de FE plus élevés (dès 60 %) qu’en présence de
conditions de post-charge normales.

Histoire naturelle

L’histoire naturelle de l’IM a fait l’objet de publications anciennes [137, 138] au sein des-

quelles les formes rhumatismales étaient majoritaires avec des évolutions asymptomatiques
s’étalant sur plusieurs années. En revanche, des études récentes [139-141] réunissent des
cohortes  importantes  composées  exclusivement  de  patients  ayant  une  IM  par  prolapsus.
Ling et al. [139] dans une série de patients majoritairement a- ou pauci-symptomatiques,
soulignent le pronostic péjoratif de ces IM avec une mortalité annuelle de 6,3 % et une pro-
portion élevée d’insuffisance cardiaque et/ou de FA. Le risque de mort subite est en prin-
cipe faible : son incidence annuelle atteint néanmoins 1,8 % dans la série de Grigioni et al.
[140],  dont  0,8  %  chez  les  patients  a-  ou  pauci-symptomatiques.  Dans  la  cohorte  de
833 patients d’Avierinos et al. [141], un sous-groupe de 153 patients ayant une IM au moins
modérée et/ou une FE inférieure à 50 % a une survie à 10 ans ne dépassant pas 55 %.

La FA associée aggrave le risque évolutif [142]. Elle est plus fréquente chez les sujets de

plus de 65 ans et en cas de dilatation auriculaire gauche (diamètre supérieur à 50 mm).

Traitement chirurgical

La chirurgie de l’IM fait appel, soit à la plastie mitrale [143-148], soit au remplacement

valvulaire [149, 150] si possible avec conservation de l’appareil sous-valvulaire.

Les résultats de la chirurgie mitrale conservatrice réalisée précocement dans l’évolu-

tion d’une IM volumineuse a- ou pauci-symptomatique en rythme sinusal sont excellents
[151-158], avec une mortalité périopératoire très basse, une espérance et une qualité de
vie ultérieure s’apparentant à celles d’une population saine du même âge.

Les risques opératoires en sont en revanche accrus chez les sujets âgés, en particulier

après 75 ans, en cas de cardiopathie ischémique associée ou de comorbidités.

La  qualité  du  résultat  immédiat  dépend  de  l’étiologie,  du  mécanisme  de  l’IM  et  de

l’expérience  de  l’équipe  chirurgicale  [156-158].  Les  formes  dégénératives  par  PVM
(élongation  ou  ruptures  de  cordages)  donnent  les  meilleurs  résultats,  en  particulier
quand elles concernent la valve postérieure. De bons résultats sont également obtenus
dans  les  prolapsus  de  la  valve  antérieure,  les  prolapsus  bivalvulaires  voire  dans  les  IM
des  EI  [159,  160].  Les  formes  rhumatismales  se  prêtent  moins  bien  à  la  chirurgie
conservatrice  notamment  les  formes  fibreuse  et  calcifiées,  mais  des  résultats    accep-
tables à long terme ont été publiés [161].

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Le  RVM  s’adresse  à  des  formes  habituellement  plus  évoluées  où  la  plastie  n’est  pas

réalisable. Il s’effectue plus souvent par prothèse mécanique [162] que par bioprothèse
[163], le risque de dégénérescence primaire de celle-ci étant particulièrement élevé chez
les sujets jeunes [164, 165]. Les résultats à terme sont inférieurs à ceux de la plastie.
Chez les sujets âgés, la FA très fréquente nécessite un traitement anticoagulant, ce qui
enlève une grande partie de l’intérêt d’une bioprothèse.

La  chirurgie  rythmique  de  la  FA  associée  (procédure  type  Cox  maze)  peut  réduire  le

risque thromboembolique [166] en restaurant le rythme sinusal et parfois aussi l’effica-
cité de la contraction auriculaire. Il n’y a cependant pas d’étude prospective autorisant à
ne pas recourir à un traitement anticoagulant indéfini après chirurgie rythmique réussie
d’un patient souffrant d’insuffisance mitrale opéré en FA.

Indications chirurgicales (tableau VII)

Elles  concernent  les  patients  ayant  une  IM  organique  volumineuse  définie  actuelle-

ment  principalement  sur  les  critères  échographiques  et  doppler  :  à  savoir,  pour  les  IM
organiques,  l’existence  d’une  SOR  supérieure  à  0,3  cm

2

et  d’un  VR  supérieur  à  45  mL 

(ce qui correspond aux classiques grades angiographiques 3 et 4). Une SOR inférieure à
20 mm

2

et  un  VR  par  battement  inférieur  à  30  mL  correspondent  à  une  IM  de  grade

angiographique I, une SOR entre 20 et 29 mm

2

et un VR entre 30 et 44 mL à un grade

angiographique II, une SOR entre 30 et 39 mm

2

et un VR entre 45 et 59 mL à un grade

angiographique III et enfin, une SOR supérieure à 40 mm

2

et un VR supérieur à 60 mL à

un grade IV [167].

T

ABLEAU

VII – I

NDICATIONS OPÉRATOIRES DANS L

’

INSUFFISANCE MITRALE ORGANIQUE CHRONIQUE VOLUMINEUSE

(SOR > 30 

MM

2

, VR > 45 

M

L/

BATT

)

Patients asymptomatiques

Indication formelle

– dysfonction du VG (DTS > 45 mm ou FE < 60 %) même si haute probabilité de RVM

Indication admises

– FA permanente ou paroxystique et fonction du VG préservée* avec haute probabilité de plastie mitrale 

– HTAP avec pression artérielle pulmonaire systolique de repos > 50 mmHg et fonction du VG préservée avec

haute probabilité de plastie mitrale possible

Indications discutées

– IM sévère (SOR > 40 mm

2

et VR > 60 mL), en rythme sinusal à fonction du VG préservée* et à haute proba-

bilité de plastie mitrale possible

– FA permanente ou paroxystique et fonction du VG préservée avec haute probabilité de nécessité d’un RVM

Patients symptomatiques

Indication formelle

– FE 

암

30 % même si haute probabilité de RVM

Indication discutée

– FE < 30 % si haute probabilité de plastie mitrale possible

* : fonction VG préservée : DTS < 45 mm ; FE > 60 %. 

Patients asymptomatiques (stade I de la NYHA)

Dans un premier temps, il convient de chercher à confirmer la sévérité de la fuite et

le  caractère  réellement  asymptomatique  du  patient  (qui  a  souvent  tendance  à
réduire progressivement son activité physique, empêchant ainsi l’apparition de symp-
tômes) en pratiquant, si besoin, une épreuve d’effort.

Indications formelles

Elles concernent les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche attestée par

une FE inférieure à 60 % et un DTS supérieur à 45 mm en rythme sinusal, même si l’in-
tervention  doit  conduire  à  un  remplacement  valvulaire.  Les  données  de  la  littérature
concordent  à  retenir  le  caractère  formel  de  l’indication  opératoire  dans  ces  cas  (mais
beaucoup pensent que l’intervention devrait être envisagée plus précocement).

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Indications admises

Les  patients  en  FA  permanente  ou  paroxistique  avec  fonction  ventriculaire  gauche

conservée et ceux ayant une HTAP définie par une pression artérielle pulmonaire systo-
lique supérieure à 50 mmHg au repos sont des indications admises de chirurgie, et ce
surtout lorsque la probabilité de réalisation d’une plastie paraît grande.

La survenue d’une FA, paroxystique ou permanente, sans dégradation de la fonction

ventriculaire gauche, doit conduire à une indication de réparation mitrale quand elle est
possible.  Si  celle-ci  ne  paraît  pas  réalisable,  l’indication  d’un  remplacement  valvulaire
mitral à ce stade est plus discutée.

Indications discutées

Pour les patients présentant une fuite particulièrement sévère (SOR supérieure à 40 mm

2

et VR supérieur à 60 mL au doppler ou grade IV à l’angiographie [167], en rythme sinusal,
avec fonction ventriculaire gauche conservée, le choix est ouvert entre une surveillance écho-
graphique rapprochée, ou une intervention chirurgicale non différée si l’on a la quasi-certi-
tude de pouvoir réaliser une plastie avec un risque opératoire très faible. La principale justifi-
cation de cette attitude qui est de plus en plus adoptée en raison des excellents résultats
chirurgicaux est la préservation à long terme de la fonction ventriculaire gauche.

L’indication  de  réparation  d’une  fuite  mitrale  par  PVM  responsable  uniquement  de

troubles  du  rythme  ventriculaires  récidivants  a  été  envisagée,  mais  elle  ne  repose  sur
aucune preuve établie.

Patients symptomatiques (stade II-III ou IV de la NYHA) 

Indications formelles

L’indication opératoire doit être rapidement portée, si possible par plastie, sinon par

remplacement  valvulaire  [90].  Les  rares  contre-indications  sont  tirées  éventuellement
d’une altération particulièrement sévère de la fonction systolique du VG, d’une patholo-
gie  extracardiaque  engageant  le  pronostic  vital  à  court  terme,  d’une  contre-indication
absolue à une thoracotomie (insuffisance respiratoire chronique très sévère) ou d’un âge
très avancé. 

Indications discutées

Ces  patients  symptomatiques  ont  le  plus  souvent,  quand  l’IM  est  chronique,  une  FE

normale ou modérément abaissée (entre 60 et 40 %). Quand celle-ci l’est profondément
(inférieure à 30 %), c’est le signe en cas d’IM organique volumineuse d’une dégradation
profonde de la fonction ventriculaire. L’indication opératoire ne peut être retenue que si
les données échographiques sont en faveur de la haute probabilité de réalisation possible
d’une plastie mitrale. Cette indication est discutéz au cas par cas, mais il existe une ten-
dance dans la littérature à envisager une chirurgie valvulaire plutôt qu’une transplanta-
tion en première intention.

Cas particuliers

Pour le sujet de plus 75 ans, il est habituellement admis de ne porter l’indication opé-

ratoire qu’au stade symptomatique.

En cas d’indication d’une chirurgie extracardiaque lourde, la correction préalable d’une

insuffisance  mitrale  importante  répond  aux  critères  classiques  de  réparation  mitrale
actuellement admis et précisés plus haut. En présence d’une IM modérée à moyenne au
repos  (surface  d’orifice  de  regurgitation  entre  20  et  30  mm

2

)  symptomatique,  sans

autre source que la valvulopathie à l’origine des manifastations fonctionnelles, la chirur-
gie conservatrice peut être discutée. L’échocardiographie d’effort est probablement utile
dans ce contexte, mais l’on manque de données de la littérature dans ce domaine.

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Traitement médical

Un  traitement  vasodilatateur  par  IEC  a  été  proposé  [168,  169]  pour  ralentir  la  pro-

gression de l’IM chez les patients non opérés. Certaines études ont mis en évidence une
diminution du VR, mais l’intérêt clinique des vasodilatateurs n’est pas démontré dans la
fuite mitrale chronique organique bien tolérée, et, en l’absence d’HTA, ils ne sont actuel-
lement pas recommandés.

Si le patient n’est pris en charge qu’au stade d’insuffisance cardiaque et/ou de FA, le

traitement médical de celles-ci doit être évidemment entrepris (digitalo-diurétiques, IEC,
anticoagulants) en attendant la date de l’opération.

Modalités de suivi

Le patient atteint d’IM doit faire l’objet d’un bilan initial clinique et paraclinique précis

au  sein  duquel  l’échographie-doppler  cardiaque  a  une  place  de  choix  pour  déterminer
l’importance de la fuite, son mécanisme, son retentissement ventriculaire gauche et la
faisabilité d’une plastie [52]. Si la fuite est modeste, la surveillance échographique peut
être espacée. Si la fuite est importante et qu’une indication opératoire n’est pas retenue
immédiatement, la surveillance doit devenir semestrielle, et anticipée en cas d’apparition
de symptômes ou de troubles du rythme supraventriculaires.

L’IM  est  habituellement  bien  tolérée  pendant  la  grossesse  qu’elle  ne  contre-indique

pas, si du moins il n’y a pas d’élévation des pressions artérielles pulmonaires [170].

Insuffisance mitrale aiguë

En dehors de l’étiologie ischémique envisagée dans le chapitre suivant, son mécanisme

est lié à une pathologie de cordages (ruptures multiples d’étiologie infectieuse ou non)
ou valvulaire (perforation au cours d’endocardites).

Son  début  brutal  s’accompagne  rapidement  en  cas  de  fuite  massive  d’un  tableau

d’insuffisance ventriculaire gauche (œdème pulmonaire), voire d’insuffisance cardiaque
globale, devant conduire à une intervention chirurgicale rapide, parfois en urgence en
cas d’EI très délabrante et/ou d’infection non contrôlée par l’antibiothérapie. La chirur-
gie conservatrice a une place importante dans ces formes, y compris infectieuses (cf. ce
chapitre).

IM FONCTIONNELLES, ISCHÉMIQUES ET NON ISCHÉMIQUES CHRONIQUES

Les IM « fonctionnelles » des cardiopathies dilatées s’observent sur des VG à fonction

souvent très altérée, que l’étiologie soit ischémique ou non [171]. Elles sont fréquentes,
(57 % des patients lorsque la FE est inférieure à 40 % [171]), et d’un pronostic péjoratif
[172,  173].  De  nouvelles  approches  thérapeutiques  avec  les  vasodilatateurs  [174],  les 

β

-bloquants [175], la stimulation multisites [176, 177] et surtout les progrès de la chi-

rurgie  [178-181]  ont  récemment  modifié  une  prise  en  charge  qui  est  actuellement  en
pleine  évolution.  Les  recommandations  concernant  les  indications  chirurgicales  seront
donc ici prudentes, car sujettes à révision.

Histoire naturelle

L’intensité du souffle est moins bien corrélée au VR que dans les IM organiques [182].

Cliniquement,  seules  9  %  des  IM  «  angiographiques  »  s’accompagnent  d’un  souffle,
mais, même lorsque l’IM est modérée, elle a une incidence péjorative sur la survie [183].

Grigioni et al. [184] ont montré que la présence d’une IM était reliée à une surmortalité

d’origine cardiaque à 5 ans, indépendamment de l’âge, du sexe, de la sévérité de la mala-
die coronaire et de la FE du VG, le pronostic étant particulièrement péjoratif pour un VR
supérieur à 30 mL/batt ou une SOR supérieure à 20 mm

2

. Lancelloti et al. [185] ont mon-

tré que les facteurs prédictifs indépendants de la mortalité cardiaque de l’IM ischémique
chronique  étaient  une  SOR  au  repos  de  plus  de  20  mm

2

,  confirmant  les  résultats  de 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Grigioni et al. [184], mais aussi une augmentation de plus de 13 mm

2

de la SOR à l’effort,

quelle que soit la sévérité de l’IM au repos. Ces chiffres sont très différents de ceux que
l’on retient pour parler d’IM sévère dans les IM organiques [167].

Ces  IM  trop  souvent  considérées  comme  contingentes  des  cardiopathies  dilatées  ne

doivent  donc  pas  être  négligées  [184,  185],  ni  sous-estimées,  compte  tenu  de  leurs
implications pronostiques.

Physiopathologie

De nombreux travaux expérimentaux chez l’animal [186-190] et les progrès de l’écho-

graphie  [191]  ont  permis  de  mieux  comprendre  le  mécanisme  de  ces  IM  «  fonction-
nelles ». La modification de l’architecture ventriculaire gauche est ici en cause plus que la
dilatation  de  l’anneau  mitral.  Une  dilatation  généralement  modérée  de  l’anneau  peut
certes contribuer à la génèse de la fuite, mais c’est principalement le remodelage sphé-
rique du VG avec un déplacement apical et postérieur des piliers, qui augmente la trac-
tion (

tethering effect) sur les cordages et empêche une bonne coaptation des feuillets

mitraux [158]. La mesure de la distance en systole entre le plan de l’anneau et le bord
libre des feuillets permet de quantifier cet effet et pourrait même aider au choix théra-
peutique [192, 193]. L’IM diminue la post-charge lors de l’éjection ventriculaire et il a été
longtemps recommandé de respecter ces IM en cas de mauvaise fonction du VG, car la
correction de la fuite risquerait d’aggraver l’évolution de la dysfonction du VG en suppri-
mant cet effet soupape. Ainsi, après correction d’une fuite mitrale, le chiffre de la FE est
en général diminué [153, 194]. En fait, la dilatation du VG qu’induit l’IM est elle-même
un facteur d’augmentation des contraintes pariétales systoliques (loi de Laplace). Depuis
la publication de Bolling et al. en 1995 [195], des récupérations fonctionnelles ventricu-
laires sont apparues possibles après correction d’une IM, même au stade de cardiopathie
congestive.  Plusieurs  publications  sont  venues  depuis  conforter  cette  approche  théra-
peutique plus agressive [196, 197].

Résultats de la chirurgie

Les résultats sont variables selon les séries et les époques. Kay et al. [198], dans une

série ancienne, rapportent une mortalité postopératoire de 25 % lorsque la FE est infé-
rieure à 20 %. Plus récemment Bolling [196] rapporte 5 % de mortalité postopératoire
pour une FE inférieure à 25 %. Chen et al. [199] et Calafiore et al. [180] semblent confir-
mer cette amélioration des résultats avec respectivement 11 % et 4,2 % de mortalité
postopératoire  pour  des  indications  similaires.  Ces  résultats  restent  intéressants  à
moyen terme avec une survie à 2 ans atteignant respectivement 70 % [200], 68 % [199]
et 87 % [180]. Ce point de vue n’est pas partagé par tous et Haussmann et al. [201], qui
rapportent 33 % de mortalité postopératoire lorsque la FE est inférieure à 30 % recom-
mandent plus classiquement la transplantation cardiaque dans ces indications extrêmes.
Les résultats tardifs sont grevés par le pronostic de la dysfonction ventriculaire gauche.
Les données de la littérature sont assez pauvres et hétérogènes. Il faut toutefois souli-
gner  qu’il  n’existe  pas  de  données  montrant  que  la  correction  d’une  IM  fonctionnelle
améliore le pronostic vital d’une cardiomyopathie dilatée, qu’elle soit ischémique ou idio-
pathique.

Réparation ou prothèse ?

La réparation mitrale semble devoir être préférée, à condition de vérifier la qualité de

la réparation par l’échographie peropératoire réalisée par un opérateur familier avec les
difficultés de la quantification de l’IM dans ces conditions. En effet [201], de meilleurs
résultats sont rapportés après remplacement valvulaire lorsqu’on les compare aux répa-
rations imparfaites laissant une IM résiduelle supérieure au grade I. Le plus souvent, la
réparation  comporte  une  annuloplastie  de  réduction  [202]  qui  sous-dimensionne  l’an-
neau  mitral,  ce  qui  vise  à  compenser  le  défaut  de  coaptation  des  feuillets  et  ce  sans
risque de sténose [203].

Si  un  remplacement  prothétique  s’impose,  il  est  alors  souhaitable  de  respecter  au

mieux l’appareil sous-valvulaire [150, 198, 204-207].

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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Indications chirurgicales (tableau VIII)

Elles vont dépendre de la sévérité de l’IM et de la dysfonction ventriculaire gauche, mais

aussi  de  l’étiologie  de  la  dysfonction  ventriculaire  gauche,  de  la  viabilité  myocardique  et
d’une  éventuelle  indication  de  pontage  coronaire  associé  dans  les  formes  ischémiques.
L’importance de la fuite mitrale et la qualité de la fonction ventriculaire gauche peuvent
varier dans le temps [208], soit lors du remodelage ventriculaire au décours d’un infarctus
[209],  soit  lors  de  l’amélioration  des  conditions  de  charge  apportée  par  un  traitement
médical adapté [175, 210] ou par une resynchronisation ventriculaire [176]. Il sera donc
indispensable de confirmer les indications difficiles en répétant les explorations après opti-
misation  du  traitement  médical  (

β

-bloquants,  IEC,  diurétiques,  anti-arythmiques, voire

stimulation multisites), thérapeutiques dont on sait qu’elles sont de nature à diminuer le
VR et à améliorer la tolérance de la dysfonction ventriculaire gauche. Nos recommanda-
tions sont basées sur une quantification des fuites par échocardiographie, en particulier
par  le  calcul  de  la  SOR  et  du  VR,  en  tenant  compte  des  conditions  particulières  de  la
quantification des IM fonctionnelles [184].

Indications admises

Compte tenu de leur mauvais pronostic, il y a indication de réparation mitrale dans les

IM  significatives  définies  par  une  SOR  supérieure  à  20 mm

2

ou  un  VR  supérieur  à

30 mL/batt au repos (ces chiffres correspondent à une IM de grade angiographique II-III
ou IV ), lorsqu’il existe de façon indépendante une indication de pontage coronaire. Une
majoration de la SOR de plus de 13 mm

2

à l’achocardiographie d’effort incite aussi à pro-

poser une chirurgie valvulaire mitrale associée [185].

Lorsqu’une indication de revascularisation coronaire (pontage ou angioplastie) est dis-

cutée, la présence d’une IM significative, définie par une SOR supérieure à 20 mm

2

ou un

VR supérieur à 30 mL/batt au repos, est un argument en faveur de la chirurgie mitrale.

En cas d’IM ischémique sans indication de revascularisation coronaire, on retient habi-

tuellement l’indication de réparation mitrale, voire de remplacement valvulaire, pour les
IM  symptomatiques  dont  la  SOR  est  supérieure  à  30  mm

2

ou  le  VR  supérieur  à

45 mL/batt au repos quand la FE du VG est supérieure à 35 %. L’IM est le plus souvent
liée  dans  ces  cas  à  une  restriction  des  mouvements  systoliques  du  feuillet  postérieur
secondaire à un infarctus postéro-inféro-basal.

Indications discutées

En cas d’IM fonctionnelle avec dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjec-

tion  <  35  %)  sans  possibilité  de  revascularisation  (coronaires  normales  ou  non
pontables ; absence de viabilité myocardique), la prise en charge est assurée classique-
ment  par  l’optimisation  du  traitement  médical  et,  en  cas  d’échappement,  lorsque  le
bilan l’autorise, par la transplantation cardiaque. Toutefois, les résultats encourageants
récents  de  la  correction  chirurgicale  des  insuffisances  mitrales  sur  cardiomyopathie
ischémique  ou  idiopathique  à  VG  altéré  [107,  180,  200],  peuvent  conduire  à  discuter
dans  ces  cas,  en  alternative  à  la  transplantation,  une  indication  de  réparation  mitrale,
dans  les  IM  symptomatiques  avec  SOR  supérieure  à  30 mm

2

ou  VR  supérieur  à

45 mL/batt, à fonction du VG très altérée (FE < 35 %), en alternative à la transplanta-
tion. La place de la stimulation multisites reste à préciser.

T

ABLEAU

VIII – I

NDICATIONS CHIRURGICALES DANS LES INSUFFISANCES MITRALES

«

FONCTIONNELLES

» 

ISCHÉMIQUES

OU NON ISCHÉMIQUES CHRONIQUES

. S

ONT EXCLUES DE CE TABLEAU LES FRÉQUENTES ASSOCIATIONS CORONAROPATHIE

-IM 

ORGANIQUE

Indications admises

– IM significative (SOR > 20 mm

2

et/ou VR > 30 mL/batt) lorsqu’il existe de façon indépendante une indica-

tion de pontage coronaire

– IM ischémique volumineuse (SOR > 30 mm

2

, VR > 45 mL) symptomatisue sous traitement médical optimal

sans possibilité de revascularisation coronaire quand la FE 

암

35 %

– lorsqu’une indication de revascularisation coronaire (pontage ou angioplastie) est discutée, la présence d’une

IM significative (SOR > 20 mm

2

ou VR > 30 mL/batt) incite à préférer la chirurgie

Indications discutées

– IM fonctionnelle volumineuse (SOR > 30 mm

2

ou VR > 45 mL/batt) symptomatique sous traitement médical

optimal avec dysfonction du VG, sans possibilité de revascularisation (coronaires normales ou patholo-

giques), en particulier quand la FE est < 35 %

– IM modérée (10 mm

2

< SOR < 20 mm

2

ou 20 mL < VR < 30 mL/batt) lorsqu’il existe de façon indépendante

une indication de pontage coronaire (une annuloplastie mitrale associée peut être discutée)

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Lorsqu’il existe une indication de pontage coronaire avec une IM ischémique modérée

(SOR inférieure à 20 mm

2

ou VR inférieur à 30 mL/batt), une plastie mitrale peut être

discutée, associée éventuellement au pontage coronaire.

VALVULOPATHIES TRICUSPIDES

L’atteinte valvulaire tricuspide est la plus rare de toutes les valvulopathies ; elle est le

plus souvent associée ou secondaire à une atteinte valvulaire ou myocardique gauche ;
elle apparaît actuellement largement dominée par l’IT, le plus souvent de nature fonc-
tionnelle,  au  détriment  de  l’IT  organique  d’étiologie  rhumatismale,  beaucoup  plus  fré-
quente il y a plusieurs années. Le RT, pratiquement toujours d’origine rhumatismale et
exceptionnellement isolé, est devenu quasiment historique.

Autant les problèmes diagnostiques et étiologiques sont maintenant facilement réso-

lus par les données échographiques, autant les indications opératoires restent toujours
aussi difficiles à retenir, quelle que soit la cause (fonctionnelle et organique), aussi bien à
la phase initiale de la chirurgie des valvulopathies gauches qu’à distance d’une telle chi-
rurgie, lorsque l’IT peut évoluer pour son propre compte.

INSUFFISANCE TRICUSPIDE

Il apparaît indispensable de bien différencier les IT fonctionnelles des IT organiques car le

mécanisme, l’évolution, les indications chirurgicales et le type de chirurgie envisagée sont
très différents dans ces deux grands types d’IT. Les IT fonctionnelles sont caractérisées par
une dilatation isolée de l’anneau tricuspide, secondaire à une dilatation du ventricule droit,
pratiquement toujours sans aucune lésion organique des feuillets valvulaires et de l’appa-
reil sous-valvulaire ; les IT organiques sont caractérisées par la fréquente association d’une
dilatation de l’anneau valvulaire, de lésions des feuillets valvulaires (qui apparaissent rétrac-
tés, rigides, avec perte de coaptation) et de lésions de l’appareil sous-valvulaire.

L’évolution naturelle de l’IT, assez semblable quel que soit le mécanisme, se fait pro-

gressivement vers l’insuffisance ventriculaire droite, puis le bas débit cardiaque.

Mécanismes

IT fonctionnelles

Elles  sont  le  plus  souvent  secondaires  à  une  HTAP,  elle-même  secondaire,  dans  la

majorité des cas, à une atteinte du cœur gauche ; elles peuvent être diagnostiquées au
moment de l’atteinte valvulaire gauche (IT dites initiales), mais elles peuvent être d’ap-
parition ou d’aggravation tardive après une chirurgie valvulaire du cœur gauche [211].

Il existe de nombreuses causes possibles à l’apparition tardive d’une IT fonctionnelle

après chirurgie valvulaire mitrale [212] : aggravation d’une IT préexistante non corrigée
initialement ; HTAP persistante ; dysfonction de la prothèse mitrale ; apparition ou pro-
gression  d’une  atteinte  valvulaire  aortique  ou  d’une  dysfonction  ventriculaire  gauche
sans cause valvulaire ; réapparition d’une IT corrigée initialement par « lâchage » d’une
annuloplastie ou dysfonction d’une prothèse tricuspide ; dysfonction ventriculaire droite
sans  HTAP,  peut-être  par  mauvaise  protection  myocardique  lors  de  l’intervention  ini-
tiale… [212bis]. La prévalence d’une telle IT tardive significative, après chirurgie valvu-
laire  mitrale,  varie  de  14  %  [213]  à  37  %  [214]  pour  les  IT  affirmées  cliniquement  et
atteint 67 % pour le total des IT présentes à l’échographie [214].

Exceptionnellement, l’IT est secondaire à une dilatation idiopathique isolée de l’anneau

tricuspide sans anomalie valvulaire décelable et sans HTAP [215].

IT organiques

Elles sont largement dominées par l’étiologie rhumatismale et elles sont le plus sou-

vent associées à une atteinte valvulaire aortique et/ou mitrale. Les autres causes sont
beaucoup  plus  rares :  EI,  syndrome  carcinoïde,  dystrophie  tricuspide,  traumatisme
fermé du thorax, lupus érythémateux disséminé, myxome, tumeurs…

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Traitement chirurgical 

La  stratégie  thérapeutique  et  le  choix  de  la  méthode  chirurgicale  sont  conditionnés

par l’état clinique du patient (signes d’insuffisance ventriculaire droite), les données pré-
cises de l’échocardiographie préopératoire et de l’ETO peropératoire [216] et les rema-
niements anatomiques de la valve tricuspide [217].

Comme pour la valve mitrale, deux méthodes chirurgicales visent à redonner sa conti-

nence  à  la  tricuspide :  les  procédés  de  réparation  avec  annuloplastie  et  les  remplace-
ments valvulaires tricuspides.

Annuloplasties tricuspides (sans ou avec anneau artificiel)

Procédés sans anneau

L’annuloplastie  de  De  Vega  reste  utilisée  dans  la  pratique  courante  [218].  Ses  avan-

tages  sont  l’absence  de  matériel  étranger,  donc  un  coût  économique  très  faible  et  un
temps opératoire bref [219, 220]. Sa réalisation nécessite au minimum une réduction du
diamètre de l’anneau tricuspide qui doit être nettement inférieur à 30 mm pour obtenir
une continence parfaite [221].

Les  bons  résultats  à  long  terme  sont  liés  à  la  parfaite  correction  chirurgicale  de  l’IT

[222, 223], à l’absence de dysfonction ventriculaire droite [220, 224, 225], à l’absence de
traitement  digitalo-diurétique  postopératoire  et  à  la  bonne  correction  des  vices  valvu-
laires du cœur gauche [220].

Procédés avec anneau artificiel ouvert

Les procédés avec mise en place d’un anneau artificiel ouvert respectant la valve sep-

tale (anneaux de Carpentier [144, 226], de Duran [226, 227], de Cosgrove [228-230], de
Melo et al. [231]) gagnent du terrain dans l’opinion des utilisateurs avec une nette préfé-
rence pour les anneaux flexibles [227]. La bonne qualité des résultats à long terme de
l’annuloplastie  est  sous  la  dépendance  de  plusieurs  facteurs :  une  continence  parfaite
après  correction  [221-223,  227,  232,  233]  contrôlée  par  ETO  per-  et  postopératoire
immédiate  [213,  234,  235],  la  parfaite  correction  des  valvulopathies  du  cœur  gauche
[220] et l’ancienneté de la distension ventriculaire droite préopératoire [225].

Remplacements valvulaires tricuspides

Prothèses mécaniques

Les prothèses mécaniques, en particulier les prothèses anciennes (prothèses à disque

basculant de type Björk-Shiley et prothèses à bille) ont un risque thrombogène élevé à
long  terme  (20  à  25  %)  [236,  237].  Ce  risque  semble  plus  faible  avec  les  prothèses  à
double ailette [236-240].

Bioprothèses

Les bioprothèses porcines sont les substituts les plus utilisés à l’heure actuelle. Leur

risque  thrombogène  est  faible  (1  à  2  %)  [241].  Leur  détérioration  structurelle  condui-
sant à une réintervention est tardive et rare (entre 8 et 20 ans) [241-245].

Homogreffes mitrales

Les homogreffes mitrales en position tricuspide ont été utilisées récemment par plu-

sieurs auteurs [246-248].

Résultats de la chirurgie

Résultats de la chirurgie des IT fonctionnelles

Chirurgie tricuspide associée à la chirurgie valvulaire gauche

L’annuloplastie tricuspide est exceptionnellement un geste isolé ; elle est le plus souvent

associée à un geste mitral ou mitro-aortique, généralement un remplacement valvulaire.

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Les  IT  fonctionnelles  volumineuses  par  dilatation  de  l’anneau  semblent  bénéficier  au

long cours d’un geste tricuspide associé à la chirurgie mitrale, d’autant plus que la fonc-
tion ventriculaire droite est de bonne qualité et que le geste tricuspide peut être simple,
augmentant peu la durée de l’intervention et la mortalité péri-opératoire [222] ; certains
auteurs  préconisent  la  chirurgie  tricuspide  associée  même  quand  l’IT  est  d’importance
moyenne, surtout lorsqu’il existe une dilatation auriculaire gauche et/ou une FA [249]. Cet
avis n’est cependant pas partagé par tous les auteurs, compte tenu des très bons résul-
tats postopératoires observés après chirurgie mitrale et aortique sans geste sur la tricus-
pide,  même  en  présence  d’une  IT  importante  [250].  La  correction  est  plus  discutable
encore en cas de fuite minime, sauf si l’anneau a un diamètre supérieur à 30 mm [221].

L’anneau flexible de Carpentier donne au long cours de bons résultats [251], meilleurs que

ceux de l’annuloplastie de De Vega [252] dans une des rares études randomisées réalisées sur
ce type de chirurgie, surtout s’il n’existe aucune lésion organique valvulaire tricuspide [253].

La  mortalité  postopératoire  des  RVT  est  élevée  dans  les  séries  anciennes  (de  11  %  à

plus  de  30  %)  [236,  237].  Ce  taux  a  beaucoup  diminué  dans  les  séries  récentes  [242,
244]. Le risque du RVT est significativement corrélé à certaines variables préopératoires :
stade  IV  de  la  NYHA,  importance  de  l’hépatomégalie,  présence  d’une  ascite,  HTAP
sévère,  détérioration  chronique  de  la  fonction  du  VG,  chirurgie  valvulaire  antérieure,
ancienneté de la dysfonction du VD [254]. Le RVT entraîne une mortalité à 30 jours d’en-
viron 10 % dans la série de Dalrymple-Hay et al. portant sur 87 patients (en précisant
que 23 % des patients ont eu un RVT isolé, 29 % un double et 49 % un triple remplace-
ment valvulaire et que 51 % avaient des antécédents de chirurgie valvulaire) [255].

En  cas  de  nécessité  de  RVT,  les  bioprothèses  sont  préférables  aux  prothèses  méca-

niques, y compris chez l’enfant, en raison du risque important de thrombose pour ces
dernières [255, 256].

Les résultats à long terme après RVT apparaissent cependant médiocres (32 % de morta-

lité tardive à 6 ans pour Scully et Armsrong [236], 50 % de mortalité tardive à 6 ans pour
Farinas  et  al.  [256],  car  grevés  par  l’évolution  péjorative  des  patients  valvulaires  évolués).
Pour  Turina  et  al.,  la  chirurgie  tricuspide,  pratiquée  au  moment  de  l’intervention  mitrale
et/ou aortique, apparaît, avec la FE du VG basse et l’âge plus élevé au moment de la chirur-
gie, comme un des 3 facteurs prédictifs péjoratifs indépendants de la survie tardive [257].

L’utilisation régulière des homogreffes mitrales en position tricuspide permettra d’en

juger l’intérêt à long terme [246, 247].

Chirurgie tricuspide tardive

Les résultats de la chirurgie tricuspide isolée et tardive apparaissent médiocres, avec

une importante mortalité périopératoire comprise entre 9 % [258] et 50 % (RVT par bio-
prothèse exclusivement) [259]. La morbi-mortalité tardive après une telle réintervention
apparaît  également  très  importante,  puisque  seulement  42  %  des  patients  sont
indemnes d’événements cardiaques (décès ou réinterventions) à 5 ans pour Staab et al.
[258] La survie actuarielle atteint ainsi 44 % à 5 ans pour King et al. [260] et 47 % à
10 ans  pour  Do  et  al.  [261]  après  une  chirurgie  tricuspide  isolée  (69  %  des  patients
avaient déjà subi une intervention valvulaire cardiaque). Les principaux facteurs prédic-
tifs péjoratifs de cette chirurgie tricuspide tardive sont l’âge élevé lors de l’opération et le
nombre  d’interventions  cardiaques  réalisées  précédemment.  Par  contre,  ne  sont  pas
prédictifs la pression artérielle pulmonaire systolique, la fraction d’éjection ventriculaire
gauche, la fonction et la taille du ventricule droit, la taille de l’anneau et le type de chirur-
gie tricuspide (plastie vs prothèse) [258].

L’ensemble de ces éléments, associés à la simplicité d’un geste tricuspide initial, pousse à

la correction initiale systématique des IT volumineuses, et même d’importance moyenne,
dans le même temps que le geste valvulaire mitral et/ou aortique [223, 249, 259-264].

Résultats de la chirurgie des IT organiques

L’attitude  adoptée  pour  les  IT  fonctionnelles  dites  initiales  (cf.  plus  haut)  peut  être

reprise  pour  les  IT  de  cause  rhumatismale,  d’autant  plus  que  les  lésions  organiques
constatées à l’échographie apparaissent sévères. Cette attitude est de plus renforcée par

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l’évolution péjorative des patients ayant subi auparavant un geste valvulaire mitral pour
atteinte rhumatismale, qui ont vu apparaître secondairement une IT volumineuse sans
dysfonction mitrale (mortalité de 50 % à 5 ans après le diagnostic d’IT) [265].

L’atteinte  tricuspide  sévère  par  EI  doit  pouvoir  bénéficier  en  priorité  d’une  chirurgie

réparatrice, avec des résultats qui apparaissent actuellement satisfaisants (5 % de mor-
talité opératoire pour Renzulli et al. sur une série de 21 patients, dont 10 RVT) [266].

Les IT organiques d’origine carcinoïde, malgré le pronostic péjoratif à moyen terme du

processus  tumoral  (survie  à  5  ans  d’environ  70  %),  bénéficient  d’un  geste  tricuspide,
essentiellement  par  RVT,  surtout  en  termes  d’amélioration  de  la  qualité  de  vie  [267,
268].

Autres indications d’annuloplastie tricuspide

Les autres indications d’annuloplastie tricuspide sont représentées par l’IT de la mala-

die de Marfan [269] et l’IT post-traumatique, lorsque les dégâts ne sont pas trop impor-
tants [270].

Indications chirurgicales (tableau IX)

La  synthèse  des  indications  chirurgicales  dans  les  insuffisances  tricuspides  apparaît

très  difficile,  car  les  études  sont  rares,  jamais  randomisées,  s’étalant  sur  de  nom-
breuses  années  et  avec  de  petites  séries  de  patients  très  hétérogènes.  En  effet,  la
majorité de ces études englobent des IT organiques et fonctionnelles, des IT précoces
et tardives, des interventions tricuspides isolées et associées à des gestes mitraux et/ou
aortiques et utilisant des techniques chirurgicales très diverses. L’ensemble de ces élé-
ments  entraîne  des  attitudes  très  controversées  en  ce  qui  concerne  la  nécessité  d’un
geste tricuspide associé, le moment optimal de cette chirurgie tricuspide et le type de
chirurgie à envisager.

T

ABLEAU

IX – I

NDICATIONS OPÉRATOIRES DANS L

’

INSUFFISANCE TRICUSPIDIENNE

Indications formelles

– ITF volumineuse secondaire à une atteinte valvulaire gauche ayant atteint le stade chirurgical

– IT organique, moyenne ou volumineuse, associée à une atteinte valvulaire gauche ayant atteint le stade chi-

rurgical

Indications admises

– IT organique, volumineuse, symptomatique, isolée, quelle qu’en soit la cause (carcinoïde, traumatique…)

– ITF volumineuse, symptomatique, sans HTAP, d’aggravation secondaire après chirurgie valvulaire du cœur

gauche réussie et sans dysfonction sévère du VD

Indications discutées

– ITF moyenne secondaire à une atteinte valvulaire gauche ayant atteint le stade chirurgical

– IT organique, modérée, associée à une atteinte valvulaire gauche ayant atteint le stade chirurgical

Il  faut  rappeler  que  le  traitement  des  IT  fonctionnelles  volumineuses  est  avant  tout

préventif et repose sur la nécessité d’un geste chirurgical mitral et/ou aortique précoce,
avant l’apparition de la dilatation de l’anneau tricuspide et/ou de la dysfonction ventricu-
laire droite.

Certains auteurs conseillent l’annuloplastie tricuspide systématique associée au geste

mitral  lorsque  l’anneau  tricuspide  est  dilaté  de  manière  isolée  même  en  l’absence  d’IT
importante ou lorsque le diamètre échographique de l’anneau est supérieur à 21 mm/m

2

ou supérieur à 30 mm [232].

IT fonctionnelles « initiales »

Indication admise

IT fonctionnelle volumineuse (grade III), avec HTAP secondaire à une atteinte valvulaire

gauche  nécessitant  une  cure  chirurgicale :  indication  d’annuloplastie  tricuspide  dans  le
même temps que la chirurgie valvulaire gauche.

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Indication discutée

IT  fonctionnelle  moyenne  (grade  II)  avec  HTAP  secondaire  à  une  atteinte  valvulaire

gauche nécessitant une cure chirurgicale.

Absence d’indication

IT  fonctionnelle  modérée  (grade  I)  avec  HTAP  secondaire  à  une  atteinte  valvulaire

gauche nécessitant une cure chirurgicale.

IT fonctionnelle volumineuse (grade III), avec HTAP, sans atteinte du cœur gauche chez

des  patients  asymptomatiques  ou  des  patients  symptomatiques  sans  essai  de  traite-
ment diurétique.

IT fonctionnelles « tardives »

Indication admise

IT  fonctionnelle  volumineuse  (grade  angiographique  III),  symptomatique,  d’aggrava-

tion secondaire après correction des vices valvulaires gauches, sans HTAP ni dysfonction
valvulaire, prothétique ou ventriculaire gauche et sans dysfonction sévère du ventricule
droit.

Absence d’indication

IT  fonctionnelle  volumineuse  (grade  III),  symptomatique,  d’aggravation  secondaire

après correction des vices valvulaires gauches, sans HTAP ni dysfonction valvulaire, pro-
thétique ou ventriculaire gauche, mais avec dysfonction sévère du ventricule droit.

IT fonctionnelle volumineuse (grade III), symptomatique, d’apparition ou d’aggravation

secondaire après correction des vices valvulaires gauches, avec HTAP, mais sans dysfonc-
tion valvulaire, prothétique ou ventriculaire gauche.

IT fonctionnelle volumineuse (grade III), symptomatique, d’apparition ou d’aggravation

secondaire après correction des vices valvulaires gauches, avec HTAP et dysfonction ven-
triculaire gauche.

IT organiques

Indications admises

IT organique, moyenne ou volumineuse (grade II et III), associée à une atteinte valvu-

laire  gauche  nécessitant  une  cure  chirurgicale  (bioprothèse  plutôt  que  prothèse  méca-
nique).

IT organique, volumineuse (grade III), symptomatique, d’étiologie carcinoïde ou trau-

matique (par lésion de décélération entraînant une rupture de cordages) : bioprothèse
plutôt que prothèse mécanique.

Indication discutée

IT organique, modérée, associée à une atteinte valvulaire gauche nécessitant une cure

chirurgicale (bioprothèse plutôt que prothèse mécanique).

RÉTRÉCISSEMENT TRICUSPIDE

Le RT est la plus rare de toutes les valvulopathies. Il est exceptionnellement isolé et sa

cause  est,  dans  l’immense  majorité  des  cas,  rhumastismale.  Les  autres  causes  sont
extraordinairement rares : syndrome carcinoïde [268] ; EI [271, 272], par présence de
végétations  exubérantes  gênant  le  mécanisme  d’ouverture  valvulaire ;  traumatisme ;
lupus érythémateux disséminé [273].

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Histoire naturelle

Le RT reste longtemps bien toléré cliniquement [267, 274], jouant même classiquement

un rôle protecteur contre les accidents paroxystiques pulmonaires du RM.

Résultats de la valvuloplastie percutanée et de la chirurgie tricuspide

Quelques cas de valvuloplastie tricuspide percutanée, isolée ou associée dans le même

temps à une dilatation mitrale [275-277], sont décrits dans la littérature avec des résul-
tats initiaux acceptables (même s’il existe un risque non négligeable d’IT per-procédure),
mais sans précisions sur le devenir au long cours.

Les résultats du remplacement valvulaire tricuspide pour RT ne reposant que sur de

petites  séries  limitant  les  conclusions  sur  les  bénéfices  de  ce  type  de  chirurgie.  Il  faut
cependant  souligner  que  la  chirurgie  tricuspide  reste  grave,  en  raison  de  sa  fréquente
association  avec  une  atteinte  et  une  chirurgie  valvulaires  gauches  qui  conditionnent  le
pronostic péri-opératoire immédiat et lointain.

Indications (tableau X)

Indications admises

RT significatif associé à une atteinte valvulaire mitrale et/ou aortique dite chirurgicale :

RVT  associé  au  traitement  chirurgical  des  valvulopathies  gauches  (bioprothèse  plutôt
que prothèse mécanique).

RT avec ou sans IT, symptomatique, d’origine carcinoïde (bioprothèse plutôt que pro-

thèse mécanique).

RT  significatif  associé  à  un  RM  significatif  :  valvuloplastie  percutanée  combinée

(mitrale  ou  tricuspide)  ou  chirurgie  combinée  (plastie  et/ou  prothèse)  en  fonction  des
conditions anatomiques.

T

ABLEAU

X – I

NDICATIONS OPÉRATOIRES DANS LE RÉTRÉCISSEMENT TRICUSPIDIEN

Indications admises

– RT significatif ou RT + IT associé à une atteinte valvulaire gauche ayant atteint le stade chirurgical

– association RT + IT, symptomatique, d’étiologie carcinoïde

– RT significatif associé à un RM significatif : valvuloplastie percutanée combinée mitrale et tricuspidienne ou

chirurgie combinée en fonction des conditions anatomiques

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

Endocardite sur valve native

L’EI est une maladie peu fréquente, mais restant grave, dont l’incidence semble stable

au  cours  des  dernières  décennies.  Cette  incidence,  estimée  à  partir  d’enquêtes  épidé-
miologiques transversales [278, 279] se situerait en France aux environs de 25 à 30 cas
par  million  d’habitants  et  par  an ;  de  ce  fait,  environ  1 500  cas  surviendraient  chaque
année. Cette incidence est voisine de celle rapportée dans les autres pays industrialisés,
avec  des  valeurs  comprises  entre  15  et  60  cas  par  million  d’habitants  et  par  an  [280,
282].  Cette  stabilité  dans  le  temps  cache  cependant  des  disparités  importantes ;  une
proportion croissante de personnes de plus de 65 ans et de patients non préalablement
connus pour avoir une cardiopathie à risque d’EI est observée. La part des streptocoques
oraux  a  tendance  à  diminuer,  compensée  par  une  augmentation  de  celle  des  strepto-
coques d’origine digestive [278, 279].

Le grand polymorphisme clinique de la maladie a conduit à la définition de critères de

diagnostic  afin  de  diminuer  le  risque  de  méconnaître  une  EI  ou,  à  l’inverse,  d’entre-
prendre un traitement anti-infectieux prolongé chez un patient indemne de l’affection.

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Les critères de Von Reyn et al., publiés en 1981 [283], avaient pour principal handicap de
ne pas prendre en compte les données échocardiographiques. Ils ont été remplacés, en
1994 par les critères proposés par les experts de la Duke University [284]. Ces nouveaux
critères ont une sensibilité nettement supérieure à ceux de Von Reyn et al., mais ils ont
surtout une excellente valeur prédictive négative [285, 286]. Il semble que la sensibilité
de ces critères puisse être encore améliorée en ajoutant aux critères majeurs la positivité
des hémocultures à Coxiella burnetii et les critères sérologiques permettant d’affirmer la
fièvre Q [287] ; des critères modifiés prenant en compte ces données ont récemment été
proposés [288].

Pronostic et complications

L’EI reste une maladie grave puisque, malgré une tendance à la réduction de la morta-

lité [279, 289], celle-ci est toujours comprise dans les séries les plus récentes entre 15 et
25 % [278, 279, 281, 289, 290]. Il est actuellement rare que les malades décèdent, en
tout  cas  de  façon  exclusive,  d’une  infection  non  contrôlée,  en  raison  de  la  virulence  du
micro-organisme  responsable  (staphylocoque  doré),  ou  de  sa  résistance  aux  antibio-
tiques. Dans l’immense majorité des cas, la cause du décès est en rapport avec une com-
plication cardiaque ou extracardiaque.

Complications cardiaques

L’insuffisance  cardiaque  est  la  complication  la  plus  fréquente  de  l’EI  et  la  première

cause de mortalité dans les séries cliniques ou autopsiques. Au cours des endocardites
sur valves natives, ce sont avant tout les destructions valvulaires qui, aboutissant à des
fuites  aiguës  majeures,  sont  responsables  de  la  défaillance  cardiaque.  Celle-ci  est  plus
souvent observée dans les atteintes aortiques ou mitro-aortiques que dans les localisa-
tions  mitrales  exclusives.  D’autres  complications  cardiaques  peuvent,  plus  rarement,
contribuer à une évolution défavorable : abcès péri-annulaires responsables de communi-
cations  anormales  ou  de  troubles  conductifs,  myocardite,  péricardite  pouvant  donner
une  tamponnade,  ou  encore  embolie  coronaire  responsable  exceptionnellement  de
nécrose myocardique aiguë sévère [291, 293, 295]. Les abcès péri-annulaires, lorsque la
chirurgie est effectuée en phase active, augmentent le risque de rechute, ou de désin-
sertion nécessitant une nouvelle chirurgie. Les EI abcédées ont une gravité particulière
[296-298].

Complications extracardiaques

La  seconde  cause  de  mortalité  est  représentée  par  les  complications  neurologiques.

Les infarctus emboliques sont les plus fréquents (environ 70 % du total des complica-
tions neurologiques). Ils peuvent être totalement silencieux, dépistés par une imagerie
cérébrale (scanner ou IRM) qui devrait faire partie du bilan de toute EI, ou se manifester
dans les autres cas par des signes déficitaires. Ils surviennent dans plus de 80 % des cas
précocement, étant souvent la manifestation révélatrice de l’EI [299]. Ces infarctus peu-
vent  se  compliquer  de  transformation  hémorragique  (dont  le  risque  est  accru  en  cas
d’infarctus  volumineux  ou  de  chirurgie  précoce  effectuée  sous  CEC).  Les  hémorragies
cérébrales représentent environ 30 % des lésions et sont liées soit à la transformation
hémorragique d’un infarctus, soit à la rupture d’un anévrisme mycotique. Le dépistage
de  ces  anévrismes  qui  siègent  habituellement  sur  les  branches  de  l’artère  sylvienne
repose  actuellement  sur  la  pratique  d’angiographie  par  résonance  magnétique  (IRM)
et/ou  d’angioscanner  avec  les  nouveaux  appareils  à  multibarrettes.  Les  abcès  et  les
méningites sont rares et ne s’observent guère que dans le cadre des endocardites sta-
phylocociques  [300,  301-305].  Beaucoup  plus  rarement,  des  complications  extracar-
diaques peuvent aboutir au décès du patient : rupture splénique, rupture d’anévrisme
de gros vaisseaux.

Évaluation du risque embolique

L’essor de l’échocardiographie a permis de mieux apprécier le risque embolique de l’EI.

Les embolies sont fréquentes au cours de l’EI, touchant 30 à 50 % des patients, surtout
si l’on prend la peine de dépister les nombreuses formes asymptomatiques [306, 307].
La valeur pronostique de la présence, de la taille, de la mobilité et du siège des végéta-
tions  a  été  largement  étudiée  dans  la  littérature,  avec  des  résultats  parfois  contradic-
toires [308].

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Bien que certaines études anciennes n’aient pas trouvé de relations entre la présence de

végétations et la survenue de complications emboliques [309, 310], les séries plus récentes,
comportant des patients classés suivant les critères de la 

Duke University et ayant bénéficié

d’une  exploration  échocardiographique  transthoracique  et  transœsophagienne,  montrent
que le risque embolique est clairement lié à la présence de végétations [307, 311].

La  taille  et  la  mobilité  des  végétations  ont  dans  certaines  séries  une  valeur  pronos-

tique.  Le  risque  d’embolie  augmente  avec  la  mobilité  et  la  taille  (supérieure  à  10  ou
15 mm  en  fonction  des  études)  de  la  végétation  [307,  312,  314].  À  l’inverse,  d’autres
études n’ont pas retrouvé cette relation [315, 316]. Pour certains, la taille de la végéta-
tion n’aurait une influence pronostique qu’en cas de localisation mitrale et/ou d’endocar-
dite staphylococique [312, 314].

L’évolution de la taille des végétations sous traitement et leur densité sont influencées

par des problèmes techniques de réglage des gains lors des échographies successives et
ne semblent en fait pas avoir de valeur pronostique [308, 317].

Le risque embolique décroît rapidement après la mise en œuvre d’une antibiothérapie

efficace, mais il reste encore élevé dans les 15 premiers jours du traitement [310, 314].

L’évaluation  du  risque  embolique  chez  un  sujet  donné  reste  donc  très  difficile.  Ces

notions ont conduit, en 1995, Erbel et al. [295] à définir des facteurs cliniques et écho-
cardiographiques  caractérisant  un  groupe  d’endocardites  « à  haut  risque  de  morbi-
mortalité » (tableau XI). Il faut noter que si l’importance des facteurs cliniques est éta-
blie  pour  la  quasi-totalité  de  ceux  retenus  par  les  auteurs,  les  critères  échocardiogra-
phiques sont, comme nous l’avons vu, plus discutés, en particulier en ce qui concerne les
caractéristiques  des  végétations.  À  l’inverse,  la  présence  d’une  régurgitation  aortique
considérée  comme  volumineuse  ou  massive  à  l’échocardiographie  et/ou  la  présence  de
lésions sous-aortiques (abcès ou perforation septale, abcès de la jonction aorto-mitrale)
sont en pratique des facteurs de gravité rarement pris en défaut.

T

ABLEAU

XI – F

ACTEURS CLINIQUES ET ÉCHOCARDIOGRAPHIQUES

AYANT UNE SIGNIFICATION PRONOSTIQUE PÉJORATIVE DANS L

’

ENDOCARDITE INFECTIEUSE

[295]

Facteurs cliniques

– âge > 60 ans

– retard au diagnostic

– endocardite à staphylocoques

– localisation aortique

– insuffisance cardiaque

– embolies

– complications neurologiques

Facteurs échocardiographiques

– localisation mitrale des végétations

– végétation > 15 mm

– fuite aortique volumineuse et signes de mauvaise tolérance au doppler

– abcès ou présence de lésions sous aortiques

À  distance  de  la  phase  active,  le  pronostic  dépend  essentiellement  de  la  présence

d’une insuffisance cardiaque en rapport avec les lésions valvulaires séquellaires. La mor-
talité due à cette complication devrait continuer à décroître grâce à l’utilisation de plus
en plus large de la chirurgie valvulaire au stade aigu [279]. Toutefois, l’âge croissant des
patients risque d’en limiter les effets. Les autres causes des décès tardifs sont en rap-
port avec des complications propres aux prothèses mises en place (accident thromboem-
bolique ou hémorragique des prothèses mécaniques, désinsertion ou dysfonctionnement
des  montages  complexes,  dégénérescence  des  bioprothèses).  Dans  une  moindre
mesure, le décès peut être en rapport direct avec une rechute de l’endocardite dont le
risque est augmenté chez les patients ayant déjà fait une première EI [318].

Traitement médical

Il n’est pas détaillé ici. Rappelons qu’il repose essentiellement sur l’antibiothérapie adminis-

trée par voie intraveineuse dont les modalités sont fonction du micro-organisme causal et des
données de l’antibiogramme. Ces modalités ont fait l’objet de 2 consensus récents [319, 320].

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

De  la  même  manière,  la  prophylaxie  de  l’EI  vient  de  faire  l’objet  d’une  révision  de  la

conférence  de  consensus  de  1992  aboutissant  à  l’élaboration  de  recommandations
actualisées [321].

Modalités et résultats de la chirurgie

Modalités

Dans les atteintes aortiques, mis à part les rares cas où les lésions se limitent à la pré-

sence de végétations qui peuvent alors bénéficier d’une simple végétectomie, un RVA est
habituellement  effectué.  L’utilisation  d’une  homogreffe  apparaît  une  alternative  sédui-
sante  [322,  323]  en  cas  de  lésion  annulaire  ou  péri-annulaire.  En  l’absence  de  lésions
annulaires, le choix de la prothèse repose sur les critères habituels. Les études randomi-
sées  ont  montré  qu’il  n’y  avait  pas  de  différence  d’incidence  de  l’endocardite  entre  les
prothèses mécaniques et biologiques.

En cas d’atteinte mitrale ou tricuspide, les bons résultats à long terme de la chirurgie

conservatrice  justifient  son  utilisation  chaque  fois  que  celle-ci  apparaît  techniquement
réalisable  [324-328].  Son  principe  est  basé  sur  la  résection  de  tous  les  tissus  infectés,
suivie d’une réparation employant les techniques habituelles de plastie, et/ou l’utilisation
d’un  patch  de  péricarde  autologue  traité  à  la  glutaraldéhyde,  et/ou  d’une  homogreffe
mitrale partielle [327].

Résultats

Les résultats de la chirurgie valvulaire précoce se sont nettement améliorés au cours

de la dernière décennie. La mortalité opératoire est, dans les cas les plus favorables (EI
sur valve native sans lésion périvalvulaire), inférieure à 5 % [326, 329] mais reste plus
élevée dans les lésions abcédées [330, 331]. L’insuffisance cardiaque, ou le choc cardio-
génique,  l’insuffisance  rénale  pré-  ou  postopératoire  et  la  persistance  de  la  fièvre  sous
traitement antibiotique préopératoire, apparaissent être des facteurs de mortalité opé-
ratoire accrue [332-335]. 

À  long  terme,  la  chirurgie  valvulaire  précoce  est  grevée  d’une  morbi-mortalité  plus

lourde que la chirurgie à froid, tenant à la récidive plus fréquente des EI surtout en cas
de lésions abcédées [329, 332]. L’interprétation doit toutefois tenir compte de la coexis-
tence  fréquente  d’autres  facteurs  de  mauvais  pronostic  chez  les  patients  opérés  en
phase aiguë. Le pourcentage de réinterventions par désinsertion et/ou récidive d’EI avoi-
sine  les  2  à  3  %  par  an.  La  sévérité  de  l’insuffisance  cardiaque  préopératoire,  un  âge
élevé et les comorbidités, sont les principaux facteurs de pronostic péjoratif à long terme
[332-336].

Indications chirurgicales (tableau XII)

Elles ont fait déjà l’objet d’un certain nombre de recommandations anciennes [291].

Certaines sont admises, d’autres restent discutées. Les interventions précoces sont de
plus  en  plus  fréquentes :  près  d’un  malade  sur  2  a  été  opéré  précocement  dans  l’en-
quête française de 1999 [279, 337].

T

ABLEAU

XII – I

NDICATIONS OPÉRATOIRES DANS L

’

ENDOCARDITE INFECTIEUSE DU CŒUR GAUCHE SUR VALVE NATIVE À LA PHASE HOSPITALIÈRE

Indications formelles

– insuffisance cardiaque persistante sous traitement médical, en rapport avec une fuite valvulaire 

ou l’apparition d’une communication anormale

– persistance d’un syndrome infectieux non contrôlé sous antibiothérapie adaptée

– endocardite fungique

Indications admises

– lésions para-annulaires sévères ou évolutives (abcès annulaires ou septaux, lésions sous-aortiques)

– présence de végétation volumineuse (> 15 mm) après un épisode embolique (symptomatique ou non) en 

l’absence de contre indication neurochirurgicale

– IC régressive sous traitement médical en rapport avec une fuite volumineuse

Indications discutées

– présence d’une végétation volumineuse (> 15) mm et mobile en l’absence d’embolie

– petits abcès, à germes sensibles, sans insuffisance cardiaque, stables et d’évolution favorable sous traitement

médical

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Indications hémodynamiques

Indication formelle

IA ou IM volumineuse, mal tolérée malgré le traitement médical. La persistance d’un

œdème  pulmonaire  ou  d’une  instabilité  hémodynamique  sous  traitement  médical  doit
conduire  à  une  intervention  chirurgicale  rapide  (24  à  48  heures)  et  parfois  urgente  en
cas de choc cardiogénique.

Indication admise

InA ou IM sévère, contrôlée médicalement. La survenue initiale d’une insuffisance car-

diaque est fréquente (environ 40 %), mais son caractère résolutif sous traitement médi-
cal permet dans certains cas de différer l’intervention. La date optimale du traitement
chirurgical reste l’objet de discussion au cas par cas. Elle doit être volontiers envisagée
après  une  quinzaine  de  jours  d’antibiothérapie  [338,  339].  Le  potentiel  d’aggravation
hémodynamique est plus important pour les endocardites aortiques que mitrales.

Indications discutées

IM  volumineuse  avec  forte  présomption  de  possibilité  de  chirurgie  conservatrice

d’après les données échographiques. La plastie mitrale permet, dans ces cas, d’éviter les
complications évolutives de l’endocardite au prix d’un faible risque opératoire [326].

À  distance  de  l’épisode  aigu,  les  indications  rejoignent  celles  des  insuffisances  aor-

tiques  ou  mitrales  chroniques,  et  reposent  sur  l’apparition  de  signes  cliniques  et/ou
échographiques de mauvaise tolérance. Il faut rappeler que la tolérance des fuites d’ori-
gine bactérienne est généralement moins bonne que celle des fuites d’origine rhumatis-
male.

Indications emboliques

En dehors des cas où la survenue d’un épisode embolique ou la présence de volumi-

neuses végétations constituent un argument supplémentaire en faveur d’une chirurgie
chez des patients ayant une indication non discutée d’un autre ordre, il n’existe pas d’in-
dication chirurgicale admise qui soit d’ordre purement embolique.

Indication admise

Même si aucune étude n’a pour l’instant prouvé le bien-fondé de cette attitude, la ten-

dance actuelle est d’envisager une intervention chirurgicale en l’absence de contre-indi-
cation devant la persistance d’une végétation résiduelle volumineuse et mobile, surtout
en position mitrale, après la survenue d’un épisode embolique, que celui-ci ait été symp-
tomatique ou non, et dépisté dans ces cas par l’imagerie (IRM, scanner…). Ce type d’in-
dication, en l’absence de contre-indication neurochirurgicale, doit être discuté en parti-
culier durant les deux premières semaines du traitement antibiotique qui est la période
de risque embolique maximal.

Indication discutée

L’indication  opératoire  en  cas  de  végétation  volumineuse  (diamètre  supérieure  à

15 mm)  et  mobile  en  l’absence  d’épisode  embolique  demeure  discutée.  Par  contre,  la
présence d’une volumineuse végétation incite à une chirurgie plus précoce quand l’indi-
cation est déjà envisagée pour raison infectieuse ou hémodynamique associée.

La conduite à tenir en présence d’une végétation volumineuse après un accident vas-

culaire  cérébral  dépend  en  fait  des  données  de  l’imagerie  cérébrale  et  de  l’état  du
patient [300, 302, 340, 341].

L’intervention est envisagée rapidement, dans les 48 heures, en cas d’accident isché-

mique transitoire sans séquelle scanographique (cf. indications admises).

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En  présence  d’un  accident  ischémique  cérébral  constitué,  l’intervention,  si  l’état

hémodynamique l’autorise, sera différée de 2 à 3 semaines en raison du risque d’aggra-
vation  neurologique  par  la  CEC.  En  cas  d’urgence  hémodynamique,  la  présence  d’un
infarctus cérébral ne doit pas être considérée comme une contre-indication formelle à la
chirurgie.

En  cas  de  trouble  de  conscience  majeur  (coma),  il  convient  de  différer  l’intervention

chirurgicale afin de préciser le pronostic neurologique. La nécessité d’avoir recours à la
ventilation assistée pour des motifs neurologiques avant l’intervention est associée à une
mortalité prohibitive et constitue le plus souvent une contre-indication opératoire.

En cas d’hémorragie cérébrale (par transformation hémorragique d’un accident isché-

mique  ou  rupture  d’un  anévrisme  mycotique),  ou  d’abcès  cérébral,  le  pronostic  est
dominé par l’atteinte neurologique. Il convient de discuter dans un premier temps l’op-
portunité d’un geste neurochirurgical ou neuroradiologique et de différer l’intervention
cardiaque. Pour la plupart des auteurs, la présence d’une hémorragie cérébrale est une
indication d’artériographie cérébrale afin de détecter un éventuel anévrisme mycotique.

Indications infectieuses

Indications formelles

La persistance d’une infection active avec hémocultures positives ou fièvre prolongée

après une semaine de traitement antibiotique adaptée doit conduire à une cure chirurgi-
cale qui vise à réséquer les tissus infectés.

Les  endocardites  fungiques  constituent  une  indication  non  discutée  en  raison  de  la

faible  efficacité  des  traitements  antifungiques  et  de  l’impossibilité  habituelle  d’obtenir
une stérilisation des lésions par le traitement médical.

Indications discutées

Les endocardites à staphylocoque doré ou à bacilles Gram négatif, peu sensibles aux

antibiotiques, ne constituent pas une indication formelle (à l’inverse des endocardites à
staphylocaques dorés sur prothèse), mais sont néanmoins des arguments en faveur d’in-
dications plus larges et plus précoces.

L’existence d’un choc septique au cours d’une EI est un élément pronostique de gra-

vité majeure qui témoigne d’une diffusion du processus infectieux. L’exérèse des foyers
septiques intracardiaques ne permet pas en règle générale de rétablir une hémodyna-
mique efficace. Hormis les cas dans lesquels il existe une contribution hémodynamique
évidente, la présence d’un état de choc septique ne constitue pas une indication opéra-
toire.

Abcès péri-annulaires et autres lésions cardiaques

Indication admise

La mise en évidence par l’échocardiographie d’un abcès péri-annulaire (très habituelle-

ment aortique) ou de fusées purulentes créatrices de perforations septales ou de fistules
aorto-cardiaques  justifie  un  recours  systématique  à  l’intervention  sans  délai.  Toutefois,
une  étude  multicentrique  française  récemment  publiée  [297,  342]  a  montré  que  les
patients dont l’abcès est de petite taille, d’origine non staphylococique, exempts de dys-
fonction valvulaire importante et/ou d’insuffisance cardiaque peuvent guérir par le traite-
ment médical isolé lorsque l’antibiothérapie a obtenu rapidement l’apyrexie.

Endocardites du cœur droit

Depuis  la  légalisation  de  l’interruption  volontaire  de  grossesse,  les  endocardites  du

cœur  droit  ne  se  rencontrent  habituellement  que  chez  les  toxicomanes  [343,  344],  ou
après implantation d’un stimulateur cardiaque [345-347].

En  l’absence  de  lésions  du  cœur  gauche,  la  tolérance  de  l’endocardite  est  générale-

ment  satisfaisante  et  les  indications  opératoires  exceptionnelles  se  limitent  habituelle-
ment aux endocardites fongiques dont la stérilisation ne peut être obtenue par le traite-
ment anti-infectieux. Sont également considérées comme des indications, la persistance

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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de  très  volumineuses  végétations  après  une  ou  plusieurs  embolies  pulmonaires  ou  la
présence d’une insuffisance cardiaque droite en rapport avec la présence d’emboles obs-
truant la portion proximale des artères pulmonaires et accessibles à une exérèse chirur-
gicale. Les embolies pulmonaires récidivantes ne sont pas en elles-mêmes une indication
à la chirurgie.

En  cas  de  septicémie  sur  stimulateur  cardiaque,  l’ablation  du  matériel  (boîtier  et

sonde)  est  indispensable  pour  obtenir  une  guérison.  L’exérèse  percutanée  est  contre-
indiquée en cas de végétations tricuspides ; dans les autres cas, le choix entre l’exérèse
percutanée (avec son risque inhérent d’embolisation de végétations) ou chirurgicale, est
fait au cas par cas, en fonction du terrain, des comorbidités (qui conditionnent la morta-
lité opératoire) et de la taille des végétations appendues aux sondes, estimée par écho-
cardiographie [345-347].

Endocardite sur prothèse valvulaire

L’EI  constitue  la  complication  la  plus  redoutable  du  remplacement  valvulaire.  L’infec-

tion du matériel implanté touche 3 à 6 % des patients porteurs d’une prothèse valvulaire
[348], représentant une incidence annuelle de 0,1 à 2 % par an. Cette incidence serait
cependant en régression en France (4,7 cas par million d’habitants et par an dans l’en-
quête française de 1999 [279]). La gravité de l’endocardite prothétique reste par contre
entière, justifiant la poursuite de tous les efforts pour sa prévention [321].

Il  est  usuel  d’opposer  deux  tableaux  cliniques  et  bactériologiques :  les  endocardites

prothétiques précoces et tardives. Les endocardites précoces surviennent classiquement
dans les 2 mois suivant l’intervention chirurgicale et sont la conséquence d’une contami-
nation péri- opératoire [348, 349]. Les germes le plus fréquemment impliqués sont les
staphylocoques et les germes Gram négatif, et plus rarement les 

candida et aspergillus.

Les  endocardites  tardives  surviennent  plus  de  60  jours  après  l’intervention.  Leur  profil
clinique  et  bactériologique  se  rapproche  de  celui  des  endocardites  sur  valve  native,  les
streptocoques étant les germes les plus fréquemment en cause [350]. Il faut cependant
noter que la limite de 2 mois séparant endocardite précoce et tardive est arbitraire et
non  universellement  acceptée.  Certaines  équipes  préfèrent  ainsi  retenir  un  délai  de
6 mois ou 1 an après l’intervention pour parler d’endocardite tardive [351, 352].

Comme  pour  toute  endocardite,  le  diagnostic  d’endocardite  prothétique  repose  en

grande partie sur les résultats des hémocultures et de l’échocardiographie et a particu-
lièrement bénéficié de l’apport de l’ETO, notamment pour le diagnostic des abcès péri-
prothétiques [353]. Le diagnostic d’endocardite prothétique est cependant plus difficile
que  celui  d’endocardite  sur  valve  native  [354],  l’application  des  critères  de  la 

Duke 

University offrant ici une rentabilité moins bonne [355], bien que des adaptations de ces
critères aux endocardites prothétiques aient pu être proposées [355, 356].

Pronostic et complications

Les endocardites prothétiques gardent un pronostic redoutable, avec une mortalité de

30 à 80 % dans les formes précoces, et de 20 à 40 % dans les formes tardives [348].
Cette  mortalité  inacceptable  explique  que  de  nombreux  auteurs  ont  tenté  d’identifier
des facteurs pronostiques chez ces patients.

Parmi les facteurs pronostiques impliqués, le caractère compliqué de l’endocardite est

associé  à  une  mortalité  plus  élevée.  Dans  une  série  de  116  endocardites  prothétiques
[357] qui faisait état d’une mortalité globale de 23 %, les patients qui présentaient une
endocardite compliquée (nouvelle fuite périprothétique, insuffisance cardiaque, troubles
conductifs, fièvre persistante sous traitement médical) avaient un risque de décès multi-
plié par 4,3. John et al. [358] ont étudié 33 endocardites prothétiques à staphylocoque
et ont confirmé que l’existence d’une complication cardiaque incluant la présence d’un
abcès était le seul marqueur pronostique indépendant de la survenue d’un décès (odds
ratio : 13,7).

Le type du germe en cause et le caractère précoce de l’endocardite sont également des

éléments pronostiques importants [350, 359, 360]. Ainsi, les endocardites précoces [359,
360] et les endocardites staphylococciques [350, 360] sont associées à une mortalité plus

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

élevée. Parmi les autres facteurs pronostiques identifiés figurent aussi la présence d’un
choc septique, d’un trouble conductif de haut degré, un taux de prothrombine spontané-
ment abaissé, une thrombocytopénie, la présence d’une atteinte neurologique et d’une
insuffisance rénale [360].

Modalités opératoires et résultats de la chirurgie

La  prise  en  charge  thérapeutique  des  endocardites  prothétiques  n’est  pas  parfaite-

ment codifiée et doit être adaptée au cas par cas. Si l’intervention chirurgicale est classi-
quement  reconnue  comme  le  traitement  de  choix  [357],  d’autres  auteurs  refusent
d’adopter une attitude chirurgicale systématique [361].

Le traitement médical doit toujours être utilisé et comporte une antibiothérapie adap-

tée, parentérale, prolongée durant généralement 6 semaines ; ce traitement est accom-
pagné d’une surveillance clinique, biologique et échographique régulière. L’attitude vis-à-
vis  du  traitement  anticoagulant  est  discutée  [362,  363],  mais  une  anticoagulation  par
héparine intraveineuse est en général recommandée pour les prothèses mécaniques et
les bioprothèses en FA [348, 363], sauf en cas d’accident neurologique sévère. Le traite-
ment  chirurgical  des  endocardites  prothétiques  a  pour  objectif  le  remplacement  de  la
prothèse associé à l’excision complète de tous les tissus infectés [349]. L’utilisation des
homogreffes valvulaires [364] semble apporter des résultats intéressants en cas d’endo-
cardite prothétique aortique avec abcès ; cependant la disponibilité des homogreffes (en
particulier dans des situations chirurgicales d’urgence) en limite considérablement leur
utilisation.  L’intervention  de  Ross  proposée  par  certains  auteurs  dans  ces  indications
reste très discutée, car faisant courir un risque septique à deux orifices pour traiter l’at-
teinte d’un seul. La mortalité opératoire est variable, mais toujours élevée, de 10 à 50 %
selon les études [349] ; c’est la mortalité la plus élevée parmi les réinterventions sur pro-
thèses valvulaires (dont le taux est de 24 % dans la série de Piehler et al. [365]). Cette
mortalité  serait  cependant  plus  faible  dans  les  séries  les  plus  récentes,  13  %  dans  la
série de David et al. [366], jusqu’à moins de 10 % dans l’expérience de la 

Cleveland Clinic

[367, 368]. 

Si  l’effet  favorable  d’un  traitement  chirurgical  précoce  dans  l’endocardite  prothétique

est probable, il n’existe pas de données suffisantes dans la littérature pour justifier une
attitude chirurgicale systématique. La limitation de plusieurs des études qui montrent un
bénéfice du traitement chirurgical vient du fait que les patients les plus graves considérés
comme ne pouvant être opérés sont inclus dans le groupe des patients traités médicale-
ment, constituant ainsi un biais de sélection [368]. Malgré cette réserve, plusieurs études
plaident  en  faveur  de  l’effet  bénéfique  d’un  traitement  chirurgical  sur  le  pronostic  des
patients atteints d’une endocardite prothétique : Yu et al. [369] ont suivi 74 endocardites
prothétiques  pendant  un  an  et  montré  que  la  mortalité  des  patients  traités  médicale-
ment était plus élevée (56 %) que celle des patients opérés (23 %). Des résultats simi-
laires ont été observés par d’autres équipes [357, 358, 360, 368, 370, 371]. Le bénéfice
apporté par le traitement chirurgical est d’autant plus important qu’il s’agit d’une endo-
cardite compliquée [357, 360], ou d’une endocardite à staphylocoque [358, 360], le béné-
fice de la chirurgie étant moins net en cas d’endocardite non staphylococcique [360].

Indications chirurgicales

En l’absence d’étude prospective et randomisée comparant traitement médical seul et

traitement associant chirurgie et antibiothérapie, il est difficile d’établir des recomman-
dations formelles [1, 337].

Néanmoins, d’après les données des études précédemment citées, un traitement chi-

rurgical apparaît nécessaire dans la majorité des endocardites prothétiques. Lorsque la
décision  chirurgicale  est  prise,  une  intervention  précoce  est  recommandée  [357]  afin
d’éviter  l’apparition  de  complications  irréversibles  et  de  limiter  l’extension  des  lésions
cardiaques destructrices. Le tableau XIII résume les indications chirurgicales dans l’endo-
cardite  sur  prothèse.  Une  intervention  chirurgicale  doit  notamment  être  envisagée  en
cas d’endocardite prothétique à staphylocoque ou à germes Gram négatif et est recom-
mandée dans tous les cas d’endocardite prothétique compliquée (insuffisance cardiaque

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sévère, dysfonction prothétique sévère, abcès ou faux anévrisme périprothétique), parti-
culièrement  en  cas  d’endocardite  précoce  ;  la  majorité  des  endocardites  sur  prothèse
répond à ces caractéristiques [372].

Toutes les endocardites sur prothèse ne nécessitent cependant probablement pas un

traitement  chirurgical  [342,  372]  ;  approximativement  20  %  des  endocardites  prothé-
tiques  peuvent  être  traitées  par  un  traitement  médical  seul,  au  moins  initialement
[361]. Les critères de sélection de ces patients qui peuvent éviter la chirurgie font encore
l’objet de discussions [359, 361, 372]. Les endocardites non compliquées, sans abcès ni
désinsertion sévère à l’échographie, les endocardites non staphylococciques, et les endo-
cardites tardives sur bioprothèse limitées à l’atteinte des feuillets peuvent être traitées
d’abord médicalement [1, 359-361]. Néanmoins, ces patients sont à risque de dysfonc-
tion tardive et de récidive et doivent être suivis très régulièrement [357, 359]. La sur-
veillance  clinique,  biologique  et  échocardiographique  doit  être  particulièrement  étroite
dans les semaines suivant l’arrêt de l’antiobiothérapie.

La survenue d’une complication neurologique au cours d’une endocardite sur prothèse

pose des problèmes thérapeutiques difficiles, et la décision thérapeutique doit être adaptée
au cas par cas [360], même si des études récentes montrent que la chirurgie reste possible
dans cette situation [359]. En dehors de ces problèmes propres aux prothèses valvulaires,
d’autres indications chirurgicales admises sont identiques à celles retenues pour les endocar-
dites sur valves natives : c’est le cas des endocardites fungiques, des infections persistantes
sous traitement antibiotique, des végétations volumineuses (diamètre supérieur à 15 mm) à
l’échographie [307], qui persistent après embolie ou dont la taille augmente sous traitement.

Enfin, en raison de la gravité des endocardites sur prothèse et de leur lourde morta-

lité, la prophylaxie de l’endocardite est indispensable en présence d’une prothèse valvu-
laire, quels que soient son type et son siège [321].

DYSFONCTION DE PROTHÈSE VALVULAIRE

Thrombose prothétique

Les thromboses de prothèses valvulaires représentent une complication rare mais grave,

apanage des prothèses mécaniques [373-378]. Elles sont favorisées par des facteurs parié-
taux (plaie opératoire avant endothélisation), hémodynamiques (de la prothèse cardiaque
et du cœur du patient) et hémostatiques (fluctuations de l’hémostase fréquentes). L’insuf-
fisance  du  traitement  anticoagulant  est  fréquente  malgré  les  efforts  d’éducation  des
patients. Elle est favorisée par des facteurs propres au patient : mauvaise observance du
traitement, changements d’alimentation, interactions médicamenteuses.

Il convient de distinguer les thromboses obstructives et non obstructives. L’interpréta-

tion  des  gradients  transprothétiques  étant  parfois  difficile,  les  thromboses  obstructives
sont souvent identifiées par la diminution de la cinétique de l’élément mobile, qui est par-
ticulièrement  bien  évaluée  par  le  radiocinéma  des  valves.  Les  thromboses  obstructives

T

ABLEAU

XIII – I

NDICATIONS CHIRURGICALES DANS L

’

ENDOCARDITE SUR PROTHÈSE À LA PHASE HOSPITALIÈRE

Indications formelles

– endocardite prothétique compliquée d’insuffisance cardiaque liée à une dysfonction prothétique

– syndrome infectieux persistant sous antibiothérapie

Indications admises

– endocardite prothétique compliquée :

dysfonction prothétique sévère (obstruction ou fuite périprothétique)

abcès périprothétique sévère ou fistule

persistance d’une végétation volumineuse et/ou mobile après un épisode embolique en absence de contre-

indication neurochirurgicale

– endocardite à staphylocoque doré ou endocardite fungique

Indications discutées

– endocardite postopératoire non compliquée

– endocardite non compliquée avec large végétation (> 15 mm)

– petits abcès, à germes sensibles, sans insuffisance cardiaque, stables et d’évolution favorable sous traitement

médical

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

représentent une urgence vitale qui ne souffre aucun retard de diagnostic et de prise en
charge.  Les  thromboses  non  obstructives  sont  mieux  reconnues  de  nos  jours  grâce  à
l’ETO.  Elles  sont  mises  en  évidence,  soit  à  la  phase  précoce  des  remplacements  valvu-
laires, en particulier mitraux, soit à la suite de modifications du traitement anticoagulant
motivées par une chirurgie extracardiaque. Le risque est avant tout embolique.

La fréquence des thromboses obstructives de prothèses valvulaires mécaniques varie

entre 0,3 et 1,3 pour 100 patients-années. Celle des accidents thromboemboliques est
de l’ordre de 0,7 à 6 pour 100 patients-années. Ce risque tend à diminuer avec les pro-
thèses de nouvelle génération.

Il  faut  distinguer  la  thrombose  de  prothèse  des  autres  causes  d’obstruction  de  pro-

thèse  telles  qu’une  végétation  endocarditique,  un  pannus  fibreux  [320]  ou  un  blocage
d’ailette (par un cordage de l’appareil sous-mitral [320]). La distinction entre thrombus
et pannus peut être difficile, d’autant plus que ces deux pathologies peuvent coexister.

La  prise  en  charge  d’une  telle  thrombose  reste  délicate  et  les  recommandations

imprécises.

Évolution et pronostic d’une thrombose de prothèse

Thromboses obstructives

Elles  représentent  une  urgence  médico-chirurgicale,  grevée  d’une  mortalité  non  négli-

geable, de nos jours de l’ordre de 10 %, aussi bien dans les séries chirurgicales que dans les
séries traitées par fibrinolyse [379-388]. Cependant, le pronostic dépend de l’état clinique et
hémodynamique du patient, la mortalité étant bien plus élevée au stade III ou IV de la NYHA.
Le pronostic peut être affecté dramatiquement par un accident vasculaire cérébral consti-
tué inaugural qui, en règle générale, contre-indique toute fibrinolyse ou souvent la chirurgie
cardiaque. Soulignons par ailleurs le risque non négligeable de récidive qui peut conduire à
envisager  l’implantation  d’une  bioprothèse  si  les  conditions  de  surveillance  du  traitement
anticoagulant ne sont pas optimales et ne sont pas susceptibles d’être améliorées.

Thromboses non obstructives 

Elles ont en général un meilleur pronostic immédiat et à long terme, bien que nous ne

disposions que de peu de travaux sur ce sujet dans la littérature [389-393].

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique des thromboses de prothèse a largement bénéficié des

techniques  d’investigation  (en  première  ligne  ETT  et  radiocinéma  de  valve,  en  seconde
intention ETO) qui permettent un diagnostic de plus en plus précis (présence, taille, mobi-
lité du thrombus, blocage complet ou incomplet des éléments mobiles de la prothèse).

Si les grandes lignes thérapeutiques sont codifiées (tableau XIV), la prise en charge se

fait généralement au cas pas cas.

T

ABLEAU

XIV – R

ECOMMANDATIONS POUR LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES THROMBOSES

DE PROTHÈSES VALVULAIRES MÉCANIQUES

Indication opératoire formelle

– thrombose obstructive, massive, mal tolérée de prothèse valvulaire du cœur gauche

Indications opératoires admises

– thrombose obstructive de prothèse valvulaire du cœur gauche

– thrombose non obstructive, mais volumineuse sur prothèse valvulaire du cœur gauche

– pannus obstructif

Indications admises de la fibrinolyse

– thrombose obstructive de prothèse valvulaire du cœur droit

– thrombose massive mal tolérée (fibrinolyse de sauvetage) s’il n’y a pas de disponibilité chirurgicale en

urgence

– thrombose de prothèse valvulaire du cœur gauche en l’absence de volumineux thrombus et si thrombose

récente

Indications admises de traitement héparinique (± anti-agrégeant plaquettaire)

– petit thrombus non obstructif d’une prothèse valvulaire du cœur gauche 

– thrombose obstructive d’une prothèse valvulaire si contre-indication à la chirurgie et à la fibrinolyse

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

Thrombose obstructive

Cœur droit

Des prothèses mécaniques sont de moins en moins souvent implantées au niveau du

cœur droit en raison du risque thombotique très élevé (20 fois plus qu’à gauche).

Le traitement de première ligne est la fibrinolyse en l’absence de contre-indication, du

fait de son efficacité au prix d’un risque acceptable.

En cas d’échec de la fibrinolyse, une chirurgie est proposée.

Cœur gauche

Classiquement,  une  thrombose  obstructive  de  prothèse  valvulaire  du  cœur  gauche

relève de la chirurgie, le geste chirurgical pouvant être un remplacement valvulaire (en
cas de thrombose itérative, l’implantation d’une bioprothèse peut être envisagée) ou une
thrombectomie.

La mortalité opératoire est variable selon les équipes et l’état clinique du patient : les

études récentes rapportent une mortalité de l’ordre de 10 %.

La  fibrinolyse  représente  une  alternative  à  la  chirurgie,  proposée  depuis  plus  de

30 ans. Ce traitement est souvent très efficace sur l’hémodynamique de la prothèse et
du cœur qui peut être rétablie en quelques heures. Cependant, il existe indiscutablement
des  risques  hémorragiques  et  surtout  thromboemboliques  qui  en  limitent  les  indica-
tions.

Le taux d’embolies systémiques varie dans la littérature selon les séries, mais il est de

l’ordre de 15 %, avec un risque de séquelles non négligeable.

De nos jours, la place de la fibrinolyse est très débattue ; certains la proposant en pre-

mière  intention  en  utilisant  des  protocoles  courts  et/ou  de  faibles  doses,  d’autres  la
réservant  aux  contre-indications  de  la  chirurgie  (chirurgies  itératives,  altération  de  la
fonction ventriculaire gauche).

Il existe un consensus pour contre-indiquer la fibrinolyse chez les patients qui présen-

tent un volumineux thrombus à l’ETO.

Nous  pensons  que  la  fibrinolyse  doit  être  proposée  en  première  intention  lorsqu’il

s’agit d’un patient éloigné d’un service de chirurgie cardiaque et dont l’état hémodyna-
mique est instable. La fibrinolyse a par ailleurs d’autant plus de chances d’être efficace
que la thrombose est récente. Dans les autres cas, la chirurgie demeure le traitement de
1

re

intention.

Thrombose non obstructive

À ce jour, la conduite à tenir face à une thrombose non obstructive d’une prothèse du

cœur  gauche  a  fait  l’objet  de  peu  de  publications  [387,  393].  Plusieurs  options  théra-
peutiques  peuvent  être  proposées :  optimisation  du  traitement  anticoagulant  (AVK,
voire association d’héparine si INR très éloigné de la fourchette cible), adjonction d’anti-
agrégeants  (aspirine),  fibrinolyse,  chirurgie.  Le  choix  thérapeutique  est  fonction  de  la
taille du thrombus, du contexte de sa survenue (postopératoire précoce ou à distance),
de  la  notion  d’anticoagulation  correcte  ou  insuffisante,  et  de  la  date  de  formation  du
thrombus.

Lorsque le thrombus est de petite taille (inférieur à 5 mm), il semble logique de propo-

ser  l’optimisation  du  traitement  anticoagulant  (AVK  et/ou  héparine,  éventuellement
associés à un anti-agrégeant plaquettaire) avec contrôle à 8 jours de l’efficacité du traite-
ment.

En cas de thrombus plus volumineux (supérieur à 5 mm), l’attitude est plus discutée

car des « fontes » de volumineux thrombus frais ont été observées sous héparine, mais
on sait que ces gros thrombus ont un potentiel emboligène et obstructif important.

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

En dehors de la phase postopératoire précoce, Lengyel et al. [393] ont obtenu d’excel-

lents  résultats  avec  la  fibrinolyse,  sans  embolie  systémique,  complication  qui  reste  la
hantise de ce type de traitement. Pour Guéret et al. [389], une chirurgie doit être envi-
sagée devant une thrombose non obstructive volumineuse mobile.

Recommandations

En l’absence d’étude prospective et randomisée comparant traitement médical et chi-

rurgical, il est difficile d’établir des recommandations formelles. À la revue de la littéra-
ture internationale, les propositions suivantes peuvent être faites (tableau XIV).

Thromboses obstructives

Les thromboses obstructives du cœur droit doivent, en l’absence de contre-indications,

être traitées par fibrinolytiques.

Les thromboses obstructives du cœur gauche avec état hémodynamique très instable

(œdème du poumon, collapsus) doivent, en l’absence de contre-indications, être traitées
par fibrinolytiques, a fortiori si le patient est éloigné d’un centre de chirurgie cardiaque.
En fonction de la réponse à la première cure de fibrinolytiques, le traitement sera arrêté
ou complété par une seconde cure, ou une intervention chirurgicale.

Les  thromboses  obstructives  du  cœur  gauche  symptomatiques  (classe  III-IV  de  la

NYHA) observées chez des patients proches d’un centre de chirurgie cardiaque peuvent
être prises en charge soit chirurgicalement, soit par fibrinolyse si l’ETO a éliminé un gros
thrombus et que l’on a des arguments en faveur d’une thrombose récente.

En  cas  de  thrombose  obstructive  du  cœur  gauche  avec  état  hémodynamique  stable

(classe I-II NYHA), le traitement de choix est chirurgical. Cependant, une fibrinolyse peut
être  discutée  au  cas  par  cas,  en  particulier  s’il  existe  une  contre-indication  absolue  ou
relative à la chirurgie ou si la masse thrombotique appréciée à l’ETO est de petite taille et
que l’on a des arguments en faveur d’une thrombose récente.

Thrombose non obstructive

Thrombose non obstructive du cœur gauche en période postopératoire précoce (après

remplacement valvulaire mitral).

Petit thrombus non obstructif

Le  traitement  anticoagulant  doit  être  optimisé  (AVK  et/ou  héparine)  et  éventuelle-

ment  associé  à  un  anti-agrégeant  plaquettaire  (aspirine).  Des  contrôles  échocardiogra-
phiques  répétés  sont  conseillés  afin  d’apprécier  l’évolution  du  thrombus,  sa  croissance
éventuelle,  son  risque  emboligène  (volumineux  thrombus  pédiculé  mobile),  l’apparition
d’une obstruction, tous signes qui doivent faire discuter une intervention chirurgicale.

Volumineux thrombus

Il faut discuter une intervention chirurgicale et ce d’autant plus qu’il est pédiculé mobile.

Thrombose  non  obstructive  du  cœur  gauche,  en  dehors  de  la  phase  postopératoire 

précoce :
– petit thrombus non obstructif : l’optimisation du traitement anticoagulant est préconisée

en association avec un anti-agrégeant plaquettaire et la surveillance échocardiographique ;

– volumineux  thrombus  non  obstructif :  un  traitement  par  héparine  intraveineuse  est

préconisé  en  association  avec  l’aspirine.  En  l’absence  de  régression,  une  intervention
chirurgicale  est  discutée.  Si  la  masse  thrombotique  n’est  pas  trop  importante  et  en
l’absence d’embolie cérébrale récente, une fibrinolyse peut être discutée.

La survenue d’une complication neurologique au cours d’une thrombose de prothèse

pose  des  problèmes  thérapeutiques  difficiles,  et  la  discussion  thérapeutique  doit  être
adaptée au cas par cas en fonction des données du scanner ou de l’IRM du cerveau.

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

DÉSINSERTION PROTHÉTIQUE

L’incidence  des  régurgitations  périprothétiques  postopératoires  précoces  varie  selon

les séries de la littérature de 1 à 5 %, voire pour certains auteurs 53 à 73 % [394-398].
Selon Skudicky et al. [399], au troisième mois postopératoire, 31 % de patients gardent
des  petites  fuites  asymptomatiques.  Il  faut  en  effet  distinguer  la  désinsertion  de  pro-
thèse  des  petites  fuites  paraprothétiques  que  l’on  observe  habituellement  en  période
postopératoire  précoce,  avant  endothélisation  complète  de  l’anneau.  Le  pronostic  des
fuites minimes ou modérées est généralement correct, sauf en cas d’hémolyse impor-
tante.

La  désinsertion  de  prothèse  est  une  complication  rare  du  remplacement  valvulaire.

Elle  est  plus  fréquente  dans  les  premiers  mois  postopératoires  et  peut  être  liée  au
lâchage d’une ou de plusieurs sutures sur tissus fragiles (calcification de l’anneau, sujet
âgé),  ou  secondaire  à  une  EI.  Exceptionnellement,  une  fuite  intraprothétique  aiguë
majeure,  d’emblée  mal  tolérée,  peut  être  due  à  une  fracture  de  l’armature  de  la  pro-
thèse avec embolisation d’un élément mobile.

Évolution et pronostic

Le pronostic est fonction de l’étiologie, de l’importance de la fuite et d’une éventuelle

hémolyse mécanique.

L’évaluation de la sévérité de la fuite se fait sur la clinique et les examens complémen-

taires, en particulier l’échocardiographie. L’ETT permet d’apprécier le retentissement de
la fuite sur les cavités cardiaques et les pressions pulmonaires ; l’ETO est souvent très
utile pour préciser la sévérité des lésions [400-402]. Le diagnostic d’hémolyse ne doit pas
être porté sur la diminution de marqueurs trop sensibles comme l’haptoglobine, dont le
taux  est  souvent  diminué  en  raison  de  l’hémolyse  physiologique  observée  avec  les  pro-
thèses mécaniques en l’absence de dysfonction. Bien que non spécifique, l’élévation des
lactates déshydrogénases (LDH) est le meilleur critère quantitatif d’hémolyse. Un taux de
LDH supérieur à 2 fois la normale traduit presque toujours une hémolyse pathologique.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique se fait au cas par cas [403]. Dans un contexte d’en-

docardite, la désinsertion est un élément de gravité (cf. endocardites sur prothèse).

En l’absence d’endocardite, une réintervention (refixation de la prothèse) n’est envisa-

gée que dans des cas bien particuliers :
– désinsertion importante ;
– hémolyse importante nécessitant des transfusions itératives et/ou résistant aux traite-

ments médicaux palliatifs habituellement recommandés (

β

-bloquant, érythropoïétine).

Cependant, ces réinterventions sont associées à une mortalité non négligeable et à un

risque  de  récidive.  Quelques  rares  cas  de  fermeture  de  pertuis  paravalvulaires  par
ombrelle ont été rapportés [404].

Recommandations (tableau XV)

Les  fuites  minimes  à  modérées,  sans  retentissement  sur  les  capacités  physiques, 

doivent être suivies médicalement.

T

ABLEAU

XV – P

RISE EN CHARGE THÉTAPEUTIQUE DES DÉSINSERTIONS PROTHÉTIQUES

(

EN DEHORS D

’

UN CONTEXTE D

’EI)

Indication admise de traitement médical

– désinsertion limitée, avec fuite minime ou modérée et sans hémolyse importante

Indications admises de réintervention chirurgicale :

– désinsertion importante à l’origine d’une fuite volumineuse

– hémolyse importante (nécessitant des transfusions itératives malgré un traitement médical conventionnel optimal),

quelle que soit l’importance de la fuite

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En l’absence d’endocardite infectieuse, une désinsertion de prothèse ne doit faire dis-

cuter  une  chirurgie  itérative  que  lorsque  la  fuite  est  importante  ou  compliquée  d’une
hémolyse importante.

DÉGÉNÉRESCENCE DE BIOPROTHÈSE

Le remplacement valvulaire par une valve biologique (hétérogreffe ou homogreffe) a

fait la preuve de son efficacité, avec un risque thromboembolique très faible en l’absence
de  traitement  anticoagulant  au  long  cours.  Cependant,  les  tissus  biologiques  utilisés,
traités chimiquement, subissent ce qu’il est convenu d’appeler une « dégénérescence »
dont la pathogénie fait intervenir plusieurs facteurs. Certains dépendent de la valve elle-
même [405] , tels son architecture (qualité et forme des supports ou « stents », absence
de  support  ou  «  stentless  »)  ou  le  traitement  chimique  du  tissu  biologique  (rôle  des
lipides, des groupements aldéhydes résiduels, du liquide de conservation pour les homo-
greffes…). D’autres facteurs dépendent du malade lui-même, notamment de son âge et
du  site  d’implantation.  La  durabilité  d’une  valve  biologique  augmente  avec  l’âge  des
patients [164]. La calcification est nettement plus rapide chez les malades opérés avant
l’âge de 20 ans, et surtout de 12 ans [406]. Par contre, dans une population de malades
âgés de plus de 70 ans, 97 % des bioprothèses sont normales à 10 ans [407]. Les bio-
prothèses se détériorent plus rapidement en position mitrale qu’en position aortique, en
raison des contraintes mécaniques plus importantes lors de la fermeture mitrale [408].
D’importantes améliorations dans la durabilité (diminution du taux de déchirures) sem-
blent être obtenues avec les valves de dernière génération [409]. L’absence d’étude pros-
pective comparative statistiquement correcte ne permet pas d’affirmer, avec certitude,
la supériorité d’une valve par rapport à une autre. Tout au plus peut-on dégager des ten-
dances basées sur des études rétrospectives à long terme [410].

L’interaction entre valve biologique et patient est encore mal connue [411]. La calcifi-

cation du tissu, conduisant à l’obstruction de la valve avec ou sans fuite associée est le
mécanisme de détérioration le plus fréquent, qui ferait intervenir notamment le méta-
bolisme  lipidique  en  raison  des  similitudes  observées  avec  le  développement  de  l’athé-
rome  [164,  411,  412]  ou  des  réactions  immunologiques  chez  le  sujet  jeune  [413].  Les
troubles du métabolisme phosphocalcique, l’insuffisance rénale sont des facteurs favori-
sant les calcifications des bioprothèses et posent le problème de leur utilisation dans ces
situations  [414].  Chez  les  malades  jeunes,  la  détérioration  peut  survenir  très  rapide-
ment.

Dans la littérature, les critères de définition d’une valve biologique détériorée ne sont

pas  précisés,  et,  souvent,  le  critère  donné  est  la  réintervention,  négligeant  ainsi  les
patients ayant une valve détériorée non réopérés. L’échocardiographie [415] est un exa-
men simple et reproductible qui, à lui seul, peut conduire à discuter une réintervention.
En  position  mitrale,  des  symptômes  fonctionnels  attirent  souvent  l’attention.  En
revanche, en position aortique, les symptômes peuvent être absents malgré une détério-
ration pouvant évoluer rapidement [416] ou comporter l’altération de la fonction ventri-
culaire.

En  général,  le  risque  de  dégénérescence  structurelle  augmente  considérablement

après 5 ans d’implantation ; il est d’environ 15 % à 8 ans et de 60 % à 15 ans. Cette
détérioration est à l’origine de deux tiers des indications de réopération pour bioprothèse
[417] ; sa fréquence est presque la même pour les valves porcines et bovines. Le taux de
dégénérescence  des  bioprothèses  porcines  Carpentier-Edwards  est  de  0,09  %  par  an
d’après Janusz et al. [406] La survie à 10 ans, sans détérioration de ces valves, est de
76 % en position aortique, de 57 % en position mitrale et de 95 % en position tricuspide.
Cette dégénérescence semble intéresser également, mais de façon un peu plus retardée
les  homogreffes.  La  survie  des  patients  porteurs  d’homogreffes  sans  détérioration  de
leur structure est de 86 % à 10 ans, 64 % à 15 ans et 42 % à 20 ans [418].

Tout  patient  porteur  d’une  bioprothèse  doit  bénéficier  d’une  ETT  postopératoire  de

référence, puis d’une échocardiographie systématique annuelle à partir de la cinquième
année  suivant  le  remplacement  valvulaire,  plus  précocement  chez  les  patients  jeunes.
L’apparition  d’une  dyspnée  d’effort  ou  d’un  souffle  doit  aussi  conduire  à  la  réalisation
rapide d’une échographie. 

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On peut donc admettre, à condition d’avoir une échographie de référence (première

année  postopératoire  par  exemple),  véritable  carte  d’identité  d’une  valve,  que  toute
modification échocardiographique est suspecte de détérioration, que ce soit un épaissis-
sement des « cusps », l’apparition ou l’aggravation d’une fuite, une réduction de la sur-
face  valvulaire  ou  une  augmentation  du  gradient  transprothétique.  Dans  ces  cas,  une
surveillance clinique et échocardiographique rapprochée est indispensable.

Le plus souvent, l’altération des bioprothèses se fait progressivement, permettant un

remplacement valvulaire électif, de préférence avant que le patient n’atteigne un stade
avancé de la NYHA car le risque d’une réintervention devient alors élevé [419]. Plus rare-
ment, une opération urgente est indiquée, par déchirure brutale de la bioprothèse.

Résultats de la réopération

La détérioration d’une bioprothèse est considérée comme un inconvénient majeur des

valves biologiques du fait des risques périopératoires associés à une nécessaire réinterven-
tion chez des patients souvent âgés. En effet, le risque opératoire est supérieur à celui
d’une primo-opération, surtout en cas d’endocardite ou de geste plurivalvulaire [420].

Les publications concernant les réinterventions [421-423] après chirurgie valvulaire sont

nombreuses mais, le plus souvent, ne différencient pas celles liées à la détérioration d’une
valve biologique de celles liées aux autres complications des prothèses valvulaires [424, 425].

Des résultats concernant des réinterventions pour détérioration de bioprothèse peu-

vent néanmoins être retrouvés dans les publications de résultats à long terme de chaque
type de valve et le plus souvent sur de petits nombres. La mortalité péri-opératoire est
en  moyenne  de  5  %,  variant  de  0  %  à  15  %  selon  les  séries  [163,  416,  426-429]  ;  le
risque additionnel par rapport à une primo-intervention est surtout lié à l’âge plus élevé
et  aux  pathologies  associées.  Une  classe  fonctionnelle  NYHA  IV  ou  une  intervention
urgente  sont  aussi  des  facteurs  de  risque  importants  [416].  L’utilisation  de  la  base  de
données de la 

Society of thoracic surgeons permet de calculer un risque opératoire théo-

rique à partir d’un modèle statistique [422] fondé sur des séries récentes.

Indications opératoires 

Il  est  difficile  dans  ce  domaine  de  proposer  une  conduite  à  tenir  et  de  donner  des

chiffres précis devant conduire à une réintervention, en l’absence de données de la litté-
rature (tableau XVI).

Indications admises

Toute augmentation du gradient ou toute régurgitation à l’origine de symptômes doit

conduire à envisager une nouvelle intervention.

Indications discutées

Chez  les  patients  asymptomatiques,  la  décision  est  plus  difficile.  Pour  les  prothèses

sténosantes en l’absence de fuite par déchirure associée, par exemple quand le gradient
dépasse 10 mmHg en position mitrale ou 50 mmHg en position aortique (en l’absence

T

ABLEAU

XVI – I

NDICATIONS DE RÉINTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES DÉGÉNÉRESCENCES DE BIOPROTHÈSES

Indications admises

– augmentation importante du gradient transprothétique responsable de symptômes

– régurgitation transprothétique importante responsable de symptômes

– régurgitation transprothétique importante par déchirure d’une ou de plusieurs cuspides chez un patient

asymptomatique, si terrain favorable

Indications discutées

– augmentation importante du gradient transprothétique chez un patient asymptomatique

– régurgitation transprothétique importante (en dehors d’une déchirure d’une ou de plusieurs cuspides) chez un

patient asymptomatique

– changement « prophylactique » d’une bioprothèse (en l’absence de critère de détérioration) chez les patients,

devant subir une réintervention cardiaque à distance pour une autre cause (pontage coronaire ou chirurgie

valvulaire sur un autre orifice)

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de dysfonction du VG), la tendance est d’attendre l’apparition de symptômes pour opé-
rer. Une intervention plus précoce peut être envisagée lorsque le gradient transprothé-
tique augmente rapidement et lorsque le risque de la réintervention est faible. Pour les
bioprothèses qui fuient en raison de la déchirure d’une ou de plusieurs cuspides, causant
des régurgitations volumineuses, on envisage le plus souvent une réintervention rapide,
en tenant compte du terrain, en raison du risque d’aggravation brutale et donc du risque
de manifestations d’insuffisance cardiaque gauche, parfois aiguës avec œdème aigu pul-
monaire.

Pour les patients réopérés pour une autre cause (pontage coronaire ou chirurgie val-

vulaire  sur  un  autre  orifice)  et  ayant  une  valve  biologique,  le  changement  « prophylac-
tique » (en l’absence de critère de détérioration) de la valve biologique doit être discuté
en  fonction  de  l’ancienneté  de  la  valve  et  de  l’âge  du  patient.  Une  valve  biologique
implantée depuis plus de 10 ans ou une bioprothèse qui fonctionne encore de manière
satisfaisante mais qui présente des signes de dégénérescence à l’échocardiographie est
habituellement remplacée.

GROUPES PARTICULIERS

« Maladies » orificielles

Les « maladies » orificielles (terminologie française traditionnelle et désuète, n’ayant

pas d’équivalent en langue anglaise) associent une sténose et une insuffisance significa-
tives d’une valve. Cette entité doit être distinguée des sténoses serrées associées à des
fuites minimes et des régurgitations avec sténoses négligeables, où les indications chi-
rurgicales sont celles des sténoses et des insuffisances pures.

Les « maladies orificielles mitrales » sont habituellement d’origine rhumatismale, sou-

vent calcifiées. La correction conduit généralement au remplacement valvulaire, car les
lésions ne se prêtent pas à la commissurotomie mitrale percutanée, et difficilement à la
plastie.

Les « maladies aortiques » sont le plus souvent d’origine rhumatismale ; parfois elles

sont secondaires à une bicuspidie. Il coexiste une sténose valvulaire significative et une
régurgitation  de  sévérité  moyenne.  L’évolution  postopératoire  est  plus  proche  de  celle
des RA que des régurgitations [430].

Aucune  étude  de  la  littérature  n’est  exclusivement  consacrée  aux  «  maladies  »  orifi-

cielles et l’on ne dispose dans ce domaine d’aucune recommandation précise [2]. Rappe-
lons que l’association d’une sténose valvulaire moyennement serrée à une fuite modérée
du même orifice peut réaliser une valvulopathie sévère à l’origine d’une symptomatologie
fonctionnelle. En pratique, les indications cumulent celles des sténoses et des régurgita-
tions isolées, et sont en particulier basées sur le retentissement fonctionnel, le retentis-
sement sur la fonction du VG et sur l’OG, et sur l’âge et les comorbidités.

Polyvalvulopathies

L’expression clinique des polyvalvulopathies est d’un grand polymorphisme et dépend de

nombreux  facteurs  dont  les  principaux  sont  le  siège  de  chacune  des  atteintes,  leur  type
(fuite, sténose ou association des deux), leur degré et leur caractère organique ou fonction-
nel. La coexistence de 2 voire 3 atteintes peut conduire à minimiser l’expression clinique de
l’une d’entre elles ou à modifier son évolution naturelle. Les profils cliniques évolutifs sont
de ce fait très divers. La cause dominante est rhumatismale, puis viennent les lésions dégé-
nératives  ou  dystrophiques  mitroaortiques  et  les  lésions  pluri-orificielles  d’origine  bacté-
rienne, le plus souvent rapidement mal tolérées (cf. endocardites bactériennes).

Ces polyvalvulopathies sont actuellement moins fréquentes du fait du déclin du RAA

qui était le plus souvent à leur origine. Elles tirent leurs particularités de la grande varia-
bilité  des  tableaux  rencontrés  en  raison  de  la  diversité  des  associations  avec,  à  des
degrés  divers,  fuite  et  sténose  sur  chacun  des  orifices  concernés.  L’échocardiographie-
doppler permet habituellement un bilan complet des lésions. Ces atteintes polyvalvulaires
ont largement bénéficié des progrès de la chirurgie cardiaque. Les gestes conservateurs

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RECOMMANDATIONS DE LA SFC 

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doivent être privilégiés. La mortalité et la morbidité périopératoires de ces patients ont
tendance à se rapprocher de plus en plus de celles observées chez les monovalvulaires, à
condition que les indications chirurgicales soient portées suffisamment tôt dans l’évolu-
tion  naturelle  de  la  maladie.  La  mortalité  périopératoire  des  séries  actuelles  de  double
remplacement mitro-aortique est en moyenne inférieure à 10 % avec une survie actua-
rielle à 10 ans voisine de 50 % [431-433]. Dans les triples remplacements valvulaires, la
mortalité  opératoire  rapportée  est  très  variable,  de  5  à  37  %,  les  meilleurs  résultats
étant ceux des séries les plus récentes [434-438]. Quelques observations de double val-
vuloplastie percutanée ont été rapportées chez des patients avec sténoses mitrale et tri-
cuspide rhumatismales [439]. L’indication chirurgicale est habituellement portée chez les
polyvalvulaires  symptomatiques.  Toutefois,  la  chirurgie  est  parfois  proposée  chez  des
patients a- ou pauci-symptomatiques quand il existe un retentissement myocardique ou
artériel pulmonaire de la polyvalvulopathie incitant à ne pas différer la cure chirurgicale
[438,  440].  Finalement,  chaque  polyvalvulaire  est  un  cas  particulier,  et  les  indications
opératoires dans ce domaine n’obéissent à aucune règle générale [1, 2].

ANNEXE  : ABRÉVIATIONS

Ao 

: 

Aorte

AVK 

: 

Antivitamine K

CEC 

: 

Circulation extracorporelle

CMP  : 

Commissurrectomie mitrale percutanée

DTD 

: 

Diamètre télédiastolique

DTS 

: 

Diamètre télésystolique

EI 

: 

Endocardite infectieuse

ETO 

: 

Échographie transœsophagienne

ETT 

: 

Échographie transthoracique

FA 

: 

Fibrillation auriculaire

FE 

: 

Fraction d’éjection

HTA 

: 

Hypertension artérielle

HTAP  : 

Hypertension artérielle pulmonaire

IA 

: 

Insuffisance aortique

IEC 

: 

Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine

IM 

: 

Insuffisance mitrale

IRM 

:

Imagerie par résonance magnétique

IT 

: 

Insuffisance tricuspide

NYHA  : 

New York Heart Association

OG 

: 

Oreillette gauche

PVM  : 

Prolapsus valvulaire mitral

RA 

: 

Rétrécissement aortique

RAA 

: 

Rhumatisme articulaire aigu

RM 

: 

Rétrécissement mitral 

RT 

: 

Rétrécissement tricuspide

RVA 

: 

Remplacement valvulaire aortique

RVM  : 

Remplacement valvulaire mitral

RVT 

: 

Remplacement valvulaire tricuspide

SAo 

: 

Surface de l’orifice aortique

SC 

: 

Surface corporelle (m

2

)

SM 

: 

Surface mitrale

SOR 

: 

Surface de l’orifice de régurgitation

TA 

: 

Tension artérielle

VD 

: 

Ventricule droit

VG 

: 

Ventricule gauche

V Max  :

Vitesse maximale

VR 

: 

Volume régurgité

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Références  

1.

Bonow R, Carabello B, DeLeon A et al.

ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvu-

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

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ARCHIVES DES MALADIES DU CŒUR ET DES VAISSEAUX, tome 98, n° 2 (suppl), février 2005

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