17
Contents
17 Outbreak news
â Pertussis, Afghanistan
â Yellow fever, Brazil
17 Global Advisory Committee on
Vaccine Safety,
16â17 December 2002
20 Accelerated measles control,
Cambodia, 1999â2002
24 Influenza
24 International Health
Regulations
Sommaire
17 Le point sur les épidémies
â Coqueluche, Afghanistan
â FiĂšvre jaune, BrĂ©sil
17 Comité consultatif mondial
sur la sécurité des vaccins,
16-17 décembre 2002
20 Lutte accélérée contre
la rougeole, Cambodge
1999-2002
24 Grippe
24 RĂšglement sanitaire
international
WORLD HEALTH
ORGANIZATION
Geneva
ORGANISATION MONDIALE
DE LA SANTĂ
GenĂšve
Annual subscription / Abonnement annuel
Sw. fr. / Fr. s. 334.â
6.500 1.2003
ISSN 0049-8114
Printed in Switzerland
Weekly epidemiological record
Relevé épidémiologique hebdomadaire
24 JANUARY 2003, 78th YEAR / 24 JANVIER 2003, 78
e
ANNĂE
No. 4
,
2003
,
78
, 17â24
http://www.who.int/wer
2003
,
78
, 17â24
No. 4
âž
OUTBREAK NEWS
âž
LE POINT SUR LES ĂPIDĂMIES
Pertussis, Afghanistan â
update
1
Following the previous report of an outbreak
of pertussis in Afghanistan, an emergency
team of health officials from the United Na-
tions, WHO and the Afghan Ministry of
Health have been working in the Khwahan
and Darwaz districts giving the antibiotic,
erythromycin, to those people who are not
immunized against pertussis. The team is
implementing a 10 day treatment regimen of
erythromycin to all children under 15 years
of age in 5 affected subdistricts. Thirty-nine
2-person teams are treating 100 children
each day in 189 villages.
n
1
See No 1/2, 2003, pp. 1-2.
Yellow fever, Brazil
The Brazilian Ministry of Health has re-
ported 24 cases and 5 deaths from sylvatic yel-
low fever in Minas Gerais state. All cases, of
which 4 have been laboratory confirmed, have
occurred in a localized rural area. Teams
from the Ministry of Health and the Minas
Gerais state health department are investigat-
ing this outbreak. A vaccination campaign has
already started. The WHO Regional Office for
the Americas (PAHO) is following the out-
break closely and is in regular communica-
tion with the Ministry of Health.
n
Coqueluche, Afghanistan â mise
Ă jour
1
Suite au précédent rapport signalant une flam-
bée de coqueluche en Afghanistan, une équipe
dÂurgence composĂ©e de reprĂ©sentants mĂ©dicaux
officiels des Nations Unies, de lÂOMS et du Minis-
tÚre de la santé afghan ont travaillé dans les dis-
tricts de Khwahan et Darwaz, distribuant des
antibiotiques et de lÂĂ©rythromicine aux person-
nes qui ne sont pas vaccinées contre la coquelu-
che. LÂĂ©quipe est en train de mettre en place un
traitement de 10 jours Ă base dÂĂ©rythromicine
pour les enfants de moins de 15 ans vivant dans
les 5 sous-districts touchés. Trente-deux équipes
de 2 personnes chacune traitent chaque jour
100 enfants dans 189 villages.
n
1
Voir N
o
1/2, 2003, pp. 1-2.
FiÚvre jaune, Brésil
Le MinistÚre de la santé brésilien a signalé 24 cas
de fiĂšvre jaune sylvatique et 5 dĂ©cĂšs dans lÂĂ©tat du
Minas Gerais. Tous les cas, parmi lesquels 4 ont
été confirmés en laboratoire, se sont déclarés
dans une région rurale localisée. Des équipes du
MinistÚre de la santé et du département sanitaire
de lÂĂ©tat du Minas Gerais sont en train dÂenquĂȘter
sur cette flambée. Une campagne de vaccination
a dĂ©jĂ commencĂ©. Le bureau rĂ©gional de lÂOMS
aux Amériques (PAHO) suit cette flambée de
prÚs et est en contact régulier avec le MinistÚre
de la santé.
n
Global Advisory Committee
on Vaccine Safety,
16â17 December 2002
The Global Advisory Committee on Vaccine
Safety (GACVS) was established in 1999 by
WHO to respond promptly, efficiently, inde-
pendently (of WHO), and with scientific
rigour to vaccine safety issues of potential
global importance.
1
Comité consultatif mondial sur
la sécurité des vaccins,
16-17 décembre 2002
LÂOMS a crĂ©Ă© le ComitĂ© consultatif mondial sur la
Sécurité des Vaccins (GACVS) en 1999 pour répon-
dre rapidement, efficacement, en toute indépen-
dance (vis-Ă -vis de lÂOMS) et avec toute la rigueur
scientifique voulue aux problÚmes de sécurité vac-
cinale pouvant concerner lÂensemble du monde.
1
18
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 4, 24 JANUARY 2003
GACVS held its seventh meeting at WHO headquarters in
Geneva, Switzerland, on 16Â17 December 2002 and consid-
ered, inter alia, issues including the alleged association be-
tween measles, mumps and rubella (MMR) vaccination
and autism, the potential association between hepatitis B
vaccination and childhood leukaemia, the oculorespira-
tory syndrome following influenza vaccination, and alu-
minium-containing vaccines and macrophagic myo-
fasciitis. With respect to this last topic, the committee has
concluded that there is no new information that requires
change of its previous conclusion reached in September
1999 and June 2002.
1Â2
Other conclusions of GACVS
reached at its most recent meeting include the following:
MMR and autism
Concerns about a possible link between vaccination with
MMR and autism were raised in the late 1990s, following
publication of studies claiming an association between
natural and vaccine strains of measles virus and inflamma-
tory bowel diseases, and separately, MMR vaccine, bowel
disease and autism. On the recommendation of GACVS,
WHO commissioned a literature review by an independent
researcher of the risk of autism associated with MMR vac-
cine; the outcome of the review was presented to GACVS
for its consideration.
Autistic spectrum disorder represents a continuum of cog-
nitive and neurobehavioural disorders including autism.
The prevalence of autism varies considerably with case
ascertainment, ranging from 0.7 to 21.1 per 10 000 children
(median 5.2 per 10 000), while the prevalence of autistic
spectrum disorder is estimated to be 1Â6 per 1000. Eleven
epidemiological studies (representing the most recent
studies, mostly in the past four years) were reviewed in
detail, taking into consideration study design (including
ecological, caseÂcontrol, case-crossover and cohort stud-
ies) and limitations. The review concluded that existing
studies do not show evidence of an association between the
risk of autism or autistic disorders and MMR vaccine.
Three laboratory studies were also reviewed. It was con-
cluded that the alleged persistence of measles vaccine virus
in the gastrointestinal tract of children with autism and
inflammatory bowel disease requires further investigation
through independent studies before the laboratory find-
ings of the published studies, which have serious limita-
tions, can be considered confirmed.
Based on the extensive review presented, GACVS con-
cluded that no evidence exists of a causal association be-
tween MMR vaccine and autism or autistic disorders. The
Committee believes the matter is likely to be clarified by a
better understanding of the causes of autism. GACVS also
concluded that there is no evidence to support the routine
use of monovalent measles, mumps and rubella vaccines
over the combined vaccine, a strategy that would put chil-
dren at increased risk of incomplete immunization. Thus,
GACVS recommends that there should be no change in
current vaccination practices with MMR.
Le GACVS a tenu sa septiĂšme rĂ©union au SiĂšge de lÂOMS Ă GenĂšve,
Suisse, les 16 et 17 décembre 2002 et a examiné notamment diverses
questions, dont lÂassociation prĂ©sumĂ©e entre le vaccin antirougeo-
leux-antiourlien-antirubĂ©oleux (ROR) et lÂautisme, lÂassociation
potentielle entre le vaccin anti-hĂ©patite B et la leucĂ©mie chez lÂen-
fant, et le syndrome oculo-respiratoire faisant suite Ă la vaccination
antigrippale, ainsi que la myofasciite à macrophages associée aux
vaccins contenant de lÂaluminium. En ce qui concerne cette derniĂš-
re, le ComitĂ© a conclu quÂaucune information nouvelle ne permet
de modifier la conclusion à laquelle il était parvenu précédem-
ment, en septembre 1999 et en juin 2002.
1-2
Les autres conclusions
auxquelles le GACVS est parvenu lors de sa derniÚre réunion sont
les suivantes:
ROR et autisme
Les prĂ©occupations soulevĂ©es par lÂexistence dÂun lien possible
entre la vaccination par le ROR et lÂautisme sont apparues Ă la fin
des annĂ©es 90, Ă la suite de la publication dÂĂ©tudes affirmant quÂil y
avait une association entre les souches naturelles et vaccinales de
virus rougeoleux et les maladies inflammatoires intestinales et, par
ailleurs, entre le vaccin ROR, la maladie intestinale et lÂautisme.
LÂOMS, sur recommandation du GACVS, a chargĂ© un chercheur
indépendant de faire le point dans la littérature sur le risque
dÂautisme associĂ© au vaccin ROR; le rĂ©sultat de cette recherche a
Ă©tĂ© prĂ©sentĂ© au GACVS afin quÂil lÂexamine.
Les troubles du spectre autistique représentent une série de trou-
bles cognitifs et neuro-comportementaux comprenant lÂautisme.
La prĂ©valence de lÂautisme varie considĂ©rablement en fonction de
la détermination des cas, et va de 0,7 à 21,1 pour 10 000 enfants
(médiane, 5,2 pour 10 000), tandis que la prévalence des troubles du
spectre autistique est estimée à un chiffre compris entre 1 et 6 pour
1000. Onze études épidémiologiques (représentant les études les
plus récentes, effectuées principalement au cours des quatre der-
niÚres années) ont été examinées en détail, en tenant compte de la
conception de lÂĂ©tude (notamment: Ă©tudes Ă©cologiques, cas-
témoins, «case-crossover» et de cohorte) et de ses limites. Cet exa-
men a permis de conclure que les Ă©tudes existantes ne montrent
aucune preuve dÂune association entre le risque dÂautisme ou de
troubles autistiques et le vaccin ROR. Trois Ă©tudes de laboratoire
ont également été examinées. Il en a été conclu que la persistance
présumée du virus vaccinal rougeoleux dans le tube digestif des
enfants atteints dÂautisme et de maladie inflammatoire intestinale
exige une analyse plus poussĂ©e dans le cadre dÂĂ©tudes indĂ©pendan-
tes avant que lÂon puisse considĂ©rer comme confirmĂ©s les rĂ©sultats
de laboratoire des études publiées, qui présentent de sérieuses in-
suffisances.
En se basant sur lÂĂ©tude approfondie qui a Ă©tĂ© prĂ©sentĂ©e, le GACVS
a conclu quÂil nÂexistait aucune preuve quant Ă une association de
cause Ă effet entre le vaccin ROR et lÂautisme ou les troubles autis-
tiques. Le Comité pense que cette question sera probablement
Ă©claircie lorsquÂon comprendra mieux les causes de lÂautisme. Le
GACVS a Ă©galement conclu que rien ne permet de prĂ©coniser lÂuti-
lisation systématique des vaccins antirougeoleux, antiourlien et
antirubéoleux monovalents de préférence aux vaccins associés, une
stratégie qui exposerait les enfants à un risque accru de vaccination
incomplĂšte. Ainsi, le GACVS recommande de nÂapporter aucun
changement aux pratiques de vaccination actuelles par le ROR.
1
See No. 47, 2002, pp. 389â404.
2
See No. 41 , 1999, pp. 337â340.
1
Voir N° 47, 2002, pp. 389-404.
2
Voir N° 41, 1999, pp. 337-340.
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N
o
4, 24 JANVIER 2003
19
Oculorespiratory syndrome
The committee considered reports and presentations from
Canadian scientists on oculorespiratory syndrome (ORS) Â
a newly reported complication of vaccination with inacti-
vated influenza vaccine. The syndrome, first reported in Can-
ada in 2000, consists of one or more of the following: red eyes,
acute respiratory symptoms (including respiratory distress,
throat tightness and/or chest discomfort), and facial oedema.
There may or may not be associated systemic symptoms,
including high fever. Symptoms vary from mild to severe,
resolving fully within 48 hours. During the season 2000Â2001,
96% of reported cases were linked to the vaccine produced
by one of two vaccine manufacturers with products licensed
and distributed in Canada for that season.
Characteristically, the onset of symptoms is 2Â24 hours
after immunization, more commonly in women than in
men, and particularly in the age group 40Â59 years. First-
time recipients and subjects with an allergic predisposi-
tion are especially susceptible. It is not clear why there is
special predisposition in these subjects. An investigation
into the manufacturing process and transmission electron
microscopy of the vaccine material found that there was
variation in the process of disaggregation of virion parti-
cles, resulting in a disproportionate number of unsplit
virion aggregates in the implicated product. When a
change in the manufacturing process was made in the 2001
vaccine product that resulted in a reduced number of large
aggregates, there were subsequently fewer and milder cases
of ORS being reported. Cases of ORS were reported in the
2001 vaccination campaign for both vaccines, and people
affected previously appeared to have a relatively higher risk
of recurrence with revaccination.
While the pathogenesis of ORS is not understood, various
theories have been suggested. The reaction is not anaphy-
lactic, and although an immunological mechanism has
been proposed, its nature is not defined.
It was also discovered that a similar, albeit smaller, series of
adverse events had occurred in association with another
influenza vaccine produced by a different manufacturer in
Europe in 1995Â1996.
The issue of ORS, added to previous safety concerns related
to a novel intranasal influenza vaccine,
1
raises concerns
regarding the evaluation and regulatory control of influen-
za vaccines. Manufacturing changes according to the pre-
vailing antigenic profile of the virus commonly happen in a
short time interval. When such changes might have impli-
cations for safety, this would best be detected by a sound
system of safety surveillance and rapid response on the part
of the regulatory authority. GACVS resolved to look into the
special issues that are necessary to ensure enhanced safety
of influenza vaccines.
Hepatitis B vaccination and leukaemia
In June 2002,
1
GACVS concluded that the suggestion of an
association between hepatitis B vaccination at birth with
thiomersal-containing vaccines and acute lymphoblastic
leukaemia (based on an abstract presented at the April
2002 meeting of the American Association for Cancer Re-
search) was not convincing and that the risk (if one exists at
Syndrome oculo-respiratoire
Le Comité a examiné les rapports et exposés des scientifiques cana-
diens sur le syndrome oculo-respiratoire (SOR) Â une nouvelle
complication de la vaccination par le vaccin antigrippal inactivé. Ce
syndrome, rapporté pour la premiÚre fois au Canada en 2000, consis-
te en lÂapparition dÂun ou plusieurs des symptĂŽmes suivants: yeux
rouges, symptÎmes respiratoires aigus (y compris détresse respira-
toire, sensation de gorge serrĂ©e et/ou gĂȘne thoracique) et ÂdĂšme de
la face. Il peut y avoir ou non des symptÎmes généraux associés,
notamment une forte fiĂšvre. Ces symptĂŽmes sont variables, allant de
formes bénignes à des formes graves, et sont spontanément et entiÚ-
rement résolutifs en 48 heures. Au cours de la saison 2000-2001, 96%
des cas notifiĂ©s Ă©taient liĂ©s au vaccin produit par lÂun des deux fabri-
cants ayant des produits homologués et distribués au Canada.
Les symptĂŽmes apparaissent typiquement dans les 2 Ă 24Â heures sui-
vant la vaccination, plus fréquemment chez la femme que chez
lÂhomme, et plus particuliĂšrement dans la classe dÂĂąge des 40-59Â ans.
Les personnes vaccinées pour la premiÚre fois et les sujets présentant
une prédisposition aux allergies sont particuliÚrement sensibles. On
ne sait pas exactement pourquoi il y a une prédisposition particuliÚ-
re chez ces sujets. Une analyse des procédés de fabrication et un
examen au microscope électronique à transmission du matériel vac-
cinal ont permis de constater des variations dans le processus de
désagrégation des virions, entraßnant un nombre disproportionné
dÂagrĂ©gats de virions non dissociĂ©s dans le produit incriminĂ©. Lors-
quÂen 2001 on a apportĂ© des modifications au processus de fabrica-
tion ayant permis dÂobtenir un nombre rĂ©duit de gros agrĂ©gats, il y a
eu par la suite moins de cas de SOR notifiés et ils étaient plus bénins.
Des cas de syndrome oculo-respiratoire ont été notifiés lors de la
campagne de vaccination de 2001 avec les deux vaccins, et les person-
nes précédemment touchées ont semblé avoir un risque relative-
ment plus élevé de récidive lors de la revaccination.
Si lÂon ne connaĂźt pas bien la pathogenĂšse du SOR, diverses thĂ©ories
ont Ă©tĂ© avancĂ©es. Il ne sÂagit pas dÂune rĂ©action anaphylactique, et
bien quÂun mĂ©canisme immunologique ait Ă©tĂ© proposĂ©, sa nature
nÂa pu ĂȘtre prĂ©cisĂ©e.
On a Ă©galement dĂ©couvert quÂune sĂ©rie de rĂ©actions indĂ©sirables
analogues, bien que moins prononcées, avaient été associées à un
autre vaccin antigrippal produit en Europe par un fabricant diffé-
rent en 1995-1996.
La question du SOR, qui vient sÂajouter aux prĂ©occupations antĂ©-
rieures relatives Ă la sĂ©curitĂ© dÂun nouveau vaccin antigrippal ad-
ministré par voie intranasale,
1
suscite des inquiétudes concernant
lÂĂ©valuation et le contrĂŽle rĂ©glementaire des vaccins antigrippaux.
Des changements de fabrication en fonction du profil antigénique
dominant du virus se produisent communément à intervalle trÚs
court. Lorsque ces changements peuvent avoir des répercussions
sur le plan de la sécurité vaccinale, il vaudrait mieux que cela soit
décelé par un systÚme fiable de surveillance de cette sécurité et de
rĂ©ponse rapide de lÂautoritĂ© de rĂ©glementation. Le GACVS a dĂ©cidĂ©
de se pencher sur les points particuliers qui sont nécessaires pour
garantir une plus grande sécurité des vaccins antigrippaux.
Vaccin contre lâhĂ©patite B et la leucĂ©mie
En juin 2002,
1
le GACVS a conclu que lÂĂ©ventualitĂ© dÂune association
entre la vaccination contre lÂhĂ©patite B Ă la naissance au moyen de
vaccins contenant du thiomersal et la leucémie aiguë lymphoblas-
tique (en se fondant sur un résumé présenté lors de la réunion
dÂavril 2002 de lÂ
American Association for Cancer Research
) nÂĂ©tait
pas convaincante et que le risque (sÂil y en avait un) devait ĂȘtre
20
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 4, 24 JANUARY 2003
all) should be regarded as tentative at best and weighed
against the proven benefits of hepatitis B immunization.
The Committee resolved at the time that the matter should
be kept under review and further investigated.
Four studies (in France, Germany (two caseÂcontrol stud-
ies) and New Zealand) were identified that have consid-
ered the effect of immunization (and specifically of hepati-
tis B vaccination) on childhood leukaemia. None has sup-
ported the suggestion that there may be an increased risk of
leukaemia following hepatitis B vaccination or any other
routine infant vaccination. Additional research is currently
being conducted by the United States Centers for Disease
Control and Prevention and a retrospective review of data
from the Vaccine Safety Datalink is ongoing. The Commit-
tee will continue to monitor the issue. On the basis of cur-
rent evidence, GACVS does not recommend a change in
current vaccination practices with hepatitis B vaccine.
n
considéré comme hypothétique et pesé en regard des avantages
prouvĂ©s de la vaccination contre lÂhĂ©patite B. Le ComitĂ© avait dĂ©ci-
dĂ© Ă lÂĂ©poque que la question devrait ĂȘtre rĂ©examinĂ©e et Ă©tudiĂ©e
plus avant.
Quatre études (Allemagne, France (deux études cas-témoins) et
Nouvelle-ZĂ©lande) ont Ă©tĂ© identifiĂ©es, lesquelles ont analysĂ© lÂeffet
de la vaccination (et plus précisément de la vaccination contre
lÂhĂ©patite B) sur la leucĂ©mie infantile. Aucune nÂa confirmĂ© quÂil
pouvait y avoir un risque accru de leucĂ©mie Ă la suite dÂune vacci-
nation contre lÂhĂ©patite B ou de toute autre vaccination infantile
habituelle. Des recherches supplémentaires sont actuellement ef-
fectuées par les
United States Centers for Disease Control and Pre-
vention
, et un examen rétrospectif des données du
Vaccine Safety
Datalink
est en cours. Le Comité continuera à surveiller la ques-
tion. Compte tenu des données actuelles, le GACVS ne recomman-
de pas de modifier les pratiques de vaccination actuellement appli-
quĂ©es avec le vaccin contre lÂhĂ©patite B.
n
Accelerated measles control,
Cambodia, 1999â2002
Cambodia is recovering from more than two decades of
civil war that resulted in the breakdown of the countryÂs
public health infrastructure.
Although vaccination activi-
ties started in 1986 with the formation of the Expanded
Programme on Immunization (EPI), insecurity in the
country restricted EPI activities to the capital, Phnom Penh,
and surrounding Kandal Province. Large areas of the coun-
try remained inaccessible until 1996, and only in 1998,
when the Khmer Rouge fully joined the national govern-
ment and hostilities ceased, did travel to all parts of the
country become possible. In 1994, Cambodia began to make
rapid progress with eradication of poliomyelitis and was
certified polio-free in 2000, just 6 years later. In 1999, the
Ministry of Health initiated a measles control programme
with the aim of reducing the annual incidence of measles to
fewer than 10 000 cases in 2005. The objective of the pro-
gramme is to reduce measles-related disability and mor-
tality by strengthening measles surveillance, improving
routine immunization coverage, implementing supple-
mentary measles immunization activities (SIAs), and pro-
viding vitamin A during outbreak investigations and SIAs.
This report reviews measles vaccination activities and their
impact on measles incidence in Cambodia from 1999 to
2002.
Routine and supplementary vaccination
Routine measles vaccination in Cambodia began at
health centres in 1986, with outreach activities added in
1990 and SIAs in 2000. The health centres form the lowest
level of public sector health care facilities, and each serves
about 10 000 people. Many villages do not have formal
health posts or other health facilities, and  because of
poor road conditions and, until 1998, insecurity in many
areas  most Cambodians do not travel to seek preventive
services such as immunization. Since 1990, outreach
teams from health centres have been visiting villages eve-
ry 4Â8 weeks to deliver vaccination and other preventive
health services. These outreach activities have helped to
raise the coverage for measles vaccination in Cambodia
Lutte accélérée contre la rougeole,
Cambodge 1999-2002
Le Cambodge se remet de plus de deux décennies de guerre civile
qui ont entraĂźnĂ© un effondrement de lÂinfrastructure de santĂ© publi-
que du pays. Bien que les activités de vaccination aient débuté en
1986 avec la mise en place du Programme Ă©largi de Vaccination
(PEV), lÂinsĂ©curitĂ© dans le pays a limitĂ© les activitĂ©s du PEV Ă la
capitale Phnom Penh et Ă la province avoisinante de Kandal. De
vastes zones du pays sont restĂ©es inaccessibles jusquÂen 1996, et ce
nÂest quÂĂ partir de 1998, quand les Khmers rouges se sont pleine-
ment ralliés au gouvernement national et que les hostilités ont pris
fin, que les déplacements vers toutes les parties du pays sont deve-
nus possibles. En 1994, le Cambodge a commencé à faire des pro-
grĂšs rapides vers lÂĂ©radication de la poliomyĂ©lite et a Ă©tĂ© certifiĂ©
indemne de poliomyĂ©lite en lÂan 2000, juste six ans plus tard. En
1999, le MinistÚre de la santé a lancé un programme de lutte contre
la rougeole en vue de ramener lÂincidence de cette maladie Ă moins
de 10Â 000Â cas par an en 2005. LÂobjectif de ce programme est de
réduire les incapacités et la mortalité dues à la rougeole en renfor-
çant la surveillance de la maladie, en améliorant la couverture de la
vaccination antirougeoleuse systĂ©matique, en mettant en Âuvre
des activités de vaccination antirougeoleuse supplémentaires et en
dispensant de la vitamine A Ă lÂoccasion des enquĂȘtes sur les flam-
bées de rougeole et des activités de vaccination supplémentaires.
Le présent rapport fait le point sur les activités de vaccination anti-
rougeoleuse et leur impact sur lÂincidence de la rougeole au Cam-
bodge de 1999 Ă 2002.
Vaccination systématique et supplémentaire
La vaccination antirougeoleuse systématique au Cambodge a com-
mencé dans les centres de santé en 1986 et a été complétée, à partir de
1990, par des activités sur le terrain en faveur des populations mal
desservies, et à partir de 2000 par des activités de vaccination supplé-
mentaires. Les centres de santé représentent les structures de soins
du secteur public au niveau le plus bas et desservent chacun environ
10Â 000Â personnes. De nombreux villages nÂont pas dÂantennes sanitai-
res officielles ni dÂautres installations de soins de santĂ© et  en raison
du mauvais Ă©tat des routes, et jusquÂen 1998 de lÂinsĂ©curitĂ© dans de
nombreuses zones  la plupart des cambodgiens ne se déplacent pas
pour bénéficier de services préventifs tels que la vaccination. Depuis
1990, des équipes mobiles des centres de santé se sont rendues dans
les villages toutes les quatre Ă huit semaines pour assurer des vacci-
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N
o
4, 24 JANVIER 2003
21
from an average of 34% in 1990 to 69% in 2000, before the
advent of SIAs.
The Cambodian national immunization programme, in
collaboration with partner agencies, began conducting
measles SIAs in December 2000 to vaccinate children
missed by routine services. The initial plan was to vacci-
nate all children aged 9 months to 5 years in two phases,
regardless of previous vaccination history. This plan was
revised after the first phase to include children aged
9 months to 14 years, when a review of measles surveillance
data showed that >50% of cases of measles occurred in
children aged >5 years. Since the increase in the target age
group for vaccination would have placed a huge operation-
al burden on the Cambodian public health system and
could have compromised the quality of the campaign, the
planned second phase was split into phases II and III as
follows:
Phase
I
December 2000 Â May 2001. Targeted
191 527 children aged <5 years in remote bor-
der areas with multiple vaccines (measles, oral
polio vaccine (OPV), diphtheriaÂpertussisÂ
tetanus (DPT)), vitamin A, and mebendazole.
Achieved 89% coverage.
Phase II
October 2001 Â April 2002. Targeted 2 489 761
children aged 9 months to 14 years in 8 pro-
vinces in densely populated central areas with
measles vaccine, OPV (in selected areas), vita-
min A, and mebendazole. Achieved 97% cover-
age.
Phase III October 2002 Â April 2003. Targeting 2 300 000
children aged 9 months to 14 years in the
remaining 7 provinces in densely populated
central areas with measles vaccine, OPV (in se-
lected areas), vitamin A, and mebendazole.
The SIAs are conducted in a Ârolling manner, with teams
made up of local, district, and provincial EPI staff, super-
vised by staff from the national programme, covering one
province at a time. SIAs are preceded by social mobiliza-
tion  local volunteers and community leaders publicize
the upcoming activities. Temporary vaccination posts op-
erate in the mornings, followed in the afternoons by house-
to-house vaccination, which is particularly important in
densely populated urban areas where social mobilization
may be less effective than in villages.
Surveillance and outbreak response
Data on measles incidence before 1999 are limited. WHO
assisted the national immunization programme in con-
ducting 30 outbreak investigations in 1999, recording
1423 cases with a case-fatality rate of 1%. In addition, 5.6%
of cases showed signs of vitamin A deficiency and 0.4%
developed encephalitis. Health facility records in Cambo-
dia are not useful for measles surveillance because most
children with the disease are not brought to health facili-
ties  there is a traditional belief that they should be kept at
home for the duration of the rash. In addition, health care
workers do not routinely enquire about a history of
measles when evaluating a child presenting with possible
nations et dÂautres services de mĂ©decine prĂ©ventive. Ces activitĂ©s en
faveur des populations mal desservies ont contribué à faire passer la
couverture de la vaccination antirougeoleuse au Cambodge dÂune
moyenne de 34% en 1990 Ă 69% en 2000 avant le lancement des
activités de vaccination supplémentaires.
Le programme national de vaccination cambodgien, en collabora-
tion avec les organismes partenaires, a commencé à organiser des
activités de vaccination supplémentaires en décembre 2000 pour
vacciner les enfants ayant échappé à la vaccination systématique. Le
plan initial était de vacciner tous les enfants ùgés de 9 mois à 5 ans
en deux phases, quels que soient leurs antécédents vaccinaux. Ce
plan a Ă©tĂ© rĂ©visĂ© Ă lÂissue de la premiĂšre phase pour inclure tous les
enfants ùgés de 9 mois à 14 ans aprÚs que les données de la sur-
veillance rougeoleuse eurent montré que plus de 50% des cas de
rougeole survenaient chez des enfants ùgés de plus de 5 ans. Etant
donnĂ© que lÂaccroissement du groupe dÂĂąge cible pour la vaccina-
tion aurait fait peser une charge opérationnelle énorme sur le sys-
tÚme de santé publique cambodgien et aurait pu compromettre la
qualité de la campagne, la deuxiÚme phase planifiée a été décom-
posée en deux phases (phase II et phase III) de la maniÚre suivante:
Phase I
DĂ©cembre 2000Â ÂÂ mai 2001. LÂobjectif Ă©tait dÂadministrer
des vaccins multiples (rougeole, vaccin antipoliomyéliti-
que oral (VPO), diphtérie, coqueluche, tétanos (DCT), ain-
si que de la vitamine A et du mébendazole à 191 527 enfants
ùgés de moins de 5 ans dans des zones fontaliÚres reculées.
Une couverture de 89% a été obtenue.
Phase II Octobre 2001 Â avril 2002. LÂobjectif Ă©tait dÂadministrer
le vaccin antirougeoleux, le VPO (dans certaines zones)
ainsi que de la vitamine A et du mĂ©bendazole Ă
2 489 761 enfants ùgés de 9 mois à 14 ans dans 8 provin-
ces des zones centrales à forte densité de population.
Une couverture de 97% a été réalisée.
Phase III Octobre 2002 Â avril 2003. LÂobjectif est dÂadministrer le
vaccin antirougeoleux, le VPO (dans certaines zones) ain-
si que de la vitamine A et du mébendazole à 2 300 000
enfants ùgés de 9 mois à 14 ans dans les sept autres pro-
vinces des zones centrales à forte densité de population.
Les activités de vaccination supplémentaires sont menées en conti-
nu, par des équipes «tournantes» formées de personnel local et de
personnel chargé du PEV aux niveaux du district et de la province,
et supervisées par du personnel du programme national, qui cou-
vrent une province à la fois. Les activités de vaccination supplémen-
taires sont précédées par un effort de mobilisation sociale: des
volontaires locaux et des dirigeants communautaires font de la
publicité pour les activités à venir. Des postes de vaccination tem-
poraires fonctionnent le matin, tandis que les Ă©quipes de vaccina-
tion se rendent Ă domicile lÂaprĂšs-midi, ce qui est particuliĂšrement
important dans les zones urbaines densĂ©ment peuplĂ©es oĂč la mo-
bilisation sociale peut ĂȘtre moins efficace que dans les villages.
Surveillance et riposte aux flambées de rougeole
Avant 1999, on ne possĂ©dait que des donnĂ©es limitĂ©es sur lÂinciden-
ce de la rougeole. LÂOMS a aidĂ© le programme national de vaccina-
tion Ă rĂ©aliser des enquĂȘtes sur 30 flambĂ©es en 1999, ce qui a permis
de recenser 1423 cas avec un taux de mortalité de 1%. En outre, dans
5,6% des cas, les malades présentaient des signes de carence en
vitamine A et 0,4% ont développé une encéphalite. Les registres des
structures de santĂ© au Cambodge nÂont guĂšre dÂutilitĂ© pour la sur-
veillance de la rougeole, car la plupart des enfants atteints de cette
maladie ne sont pas amenĂ©s aux centres de santĂ© en raison dÂune
croyance traditionnelle qui veut quÂon les garde Ă la maison pen-
dant toute la durĂ©e de lÂĂ©ruption. En outre, les agents de santĂ© ne
posent pas systématiquement de questions sur des antécédents de
22
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 4, 24 JANUARY 2003
measles complications (e.g. otitis media, pneumonia, diar-
rhoea, encephalitis, or corneal ulceration or scarring). In
1999, surveillance was strengthened by the addition of an
active search for measles cases during routine outreach
visits by EPI staff. It is estimated that outreach visits detect
95% of reported measles.
When a measles outbreak is reported by an outreach team,
an investigation is conducted some 1Â4 weeks later by pro-
vincial, district, and health centre staff. During 2000Â2001,
the threshold for an outbreak investigation was 2 or more
cases per village per month, increasing to 5 cases per village
per month in 2002. Monetary incentives are provided to EPI
staff for reporting an outbreak, and to national, provincial,
district, and health centre staff for conducting the investiga-
tion.
Serological confirmation of outbreaks began in 3 of Cam-
bodiaÂs 24 provinces in early 2000, and is now standard in
8 provinces. Samples are collected from the first 5 cases of
each outbreak, and testing for measles IgM antibody is car-
ries out by the national reference laboratory in Phnom
Penh.
Incidence of measles
Peak measles transmission in Cambodia occurs between
November and April, during the hot dry season. In 1999,
when the surveillance system covered only 30% of the
country, the national immunization programme received
reports of 13 827 cases of measles. In 2000, following expan-
sion of measles surveillance nationwide, 11 940 cases were
reported from 21 provinces. In 2001, the number of reported
cases fell to 3696, distributed over 19 provinces. Incidence
continued to decline during 2002, with 1234 cases reported
from 11 provinces by 18 October (
Map 1
).
rougeole lorsquÂils examinent un enfant prĂ©sentant dÂĂ©ventuelles
complications de cette maladie (par exemple, otite moyenne,
pneumonie, diarrhée, encéphalite, ulcération de la cornée ou cica-
trices résiduelles). En 1999, la surveillance a été renforcée en insti-
tuant une recherche active des cas de rougeole au cours des visites
systématiques faites par le personnel du PEV sur le terrain. On
estime que ces visites sur le terrain ont permis de détecter 95% des
cas de rougeole notifiés.
LorsquÂune flambĂ©e de rougeole est signalĂ©e par une Ă©quipe sur le
terrain, une enquĂȘte est menĂ©e entre une et quatre semaines plus tard
par le personnel de la province, du district ou du centre de santé. Au
cours des annĂ©es 2000-2001, le seuil fixĂ© pour mener une enquĂȘte
était de 2 cas ou plus par village et par mois; ce seuil a été porté à 5 cas
par village et par mois en 2002. Il existe des mesures dÂincitation
financiÚre pour le personnel du PEV qui signale une flambée et pour
les agents de santĂ© Ă lÂĂ©chelon national ou Ă lÂĂ©chelon de la province,
du district ou du centre de santĂ© qui rĂ©alisent lÂenquĂȘte.
Un systÚme de confirmation sérologique des flambées a été mis en
place dans 3 des 24 provinces du Cambodge au dĂ©but de lÂan 2000,
et a maintenant été institué dans 8 provinces. Des échantillons sont
prélevés sur les 5 premiers cas lors de chaque flambée, et une re-
cherche dÂanticorps IgM antirougeoleux est effectuĂ©e par le labora-
toire national de référence à Phnom Penh.
Incidence de la rougeole
Le pic de transmission au Cambodge se situe entre novembre et
avril, pendant la saison chaude et sĂšche. En 1999, alors que le systĂš-
me de surveillance ne couvrait que 30% du pays, 13Â 827Â cas de rou-
geole ont été notifiés au programme national de vaccination. En
2000, aprÚs que le réseau de surveillance de la rougeole eut été
étendu à tout le pays, 11 940 cas ont été notifiés dans 21 provinces.
En 2001, le nombre de cas notifiés est tombé à 3696, répartis entre
19 provinces. LÂincidence a continuĂ© Ă baisser en 2002 avec 1234 cas
notifiés par 11 provinces au 18 octobre (
Carte 1
).
Map 1.
Annual number of reported measles cases by village, Cambodia, 2000â2002
Carte 1.
Nombre annuel de cas de rougeole notifiés par village, Cambodge, 2000-2002
2000
>0â9
10â19
20â29
30â49
$
50
Cases per village â Cas par village
2001
2002
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N
o
4, 24 JANVIER 2003
23
From January 2000 to October 2002, 94Â99% of reported
measles cases were in children aged <5 years. The propor-
tion of cases in children <5 years fell from 47% in 2000 to
36% in 2001 and 35% in 2002 (
Table 1
). Among reported
cases in children <10 years, the proportion with a history of
previous measles vaccination has remained consistently in
the range 23Â27% between 2000 and 2002.
Entre janvier 2000 et octobre 2002, 94 Ă 99% des cas de rougeole
notifiés concernaient des enfants ùgés de moins de 5 ans. La pro-
portion de cas chez les enfants de moins de 5 ans est tombée de 47%
en 2000 Ă 36% en 2001 et 35% en 2002 (
Tableau 1
). Parmi les cas
notifiés chez les enfants de moins de 10 ans, le pourcentage de sujets
ayant des antécédents de vaccination antirougeoleuse est resté
dans une fourchette comprise entre 23 et 27% entre 2000 et 2002.
Editorial note.
The reduction in the annual number of
reported measles cases in Cambodia from 2000 to 2002 is
attributable
partly to increases in routine vaccination cov-
erage, as well as to SIAs conducted during the past 3 years.
In addition, it may reflect the natural decline in incidence
that follows an epidemic. Consistent with the low measles
vaccination coverage in Cambodia, most cases continue to
occur in children aged <10 years and in unvaccinated indi-
viduals.
Providing routine vaccination through outreach visits to
villages has contributed to improving vaccination coverage
in a country whose public health infrastructure has been
destroyed and is now being rebuilt. The outreach visits are
also a major component of the enhanced measles surveil-
lance system established in 1999 and help to overcome the
lack of information available in health facilities. In addi-
tion, the strategy of implementing Ârolling SIAs effectively
reaches children who missed routine vaccination as in-
fants.
The SIAs have been conducted in phases both because of
the scarcity of health staff trained in administering injec-
tions and because of the inadequacy of cold chain facilities
in Cambodia. Focusing resources in one area at a time has
enabled efficient use of limited resources and made it
possible to cover a district more thoroughly and achieve
higher coverage with multiple interventions.
Note de la rédaction.
La réduction du nombre de cas annuels de
rougeole notifiés au Cambodge entre 2000 et 2002 est en partie
attribuable à la couverture vaccinale par la vaccination systémati-
que, ainsi quÂaux activitĂ©s de vaccination supplĂ©mentaires menĂ©es
au cours des trois derniÚres années. En outre, ce chiffre peut corres-
pondre Ă une baisse naturelle de lÂincidence faisant suite Ă une
Ă©pidĂ©mie. Comme on pouvait sÂy attendre eu Ă©gard Ă la faible cou-
verture par la vaccination antirougeoleuse au Cambodge, la plupart
des cas continuent à survenir chez des enfants ùgés de moins de
10 ans et chez des sujets non vaccinés.
Les vaccinations systématiques effectuées lors des visites dans les
villages ont contribué à améliorer la couverture vaccinale dans un
pays dont lÂinfrastructure de santĂ© publique a Ă©tĂ© dĂ©truite et est
actuellement en cours de reconstruction. Les visites sur le terrain
sont aussi une composante majeure du systÚme amélioré de sur-
veillance de la rougeole Ă©tabli en 1999 et aide Ă pallier le manque
dÂinformations disponibles au niveau des structures de santĂ©. En
outre, la stratégie consistant à mener en continu des activités de
vaccination supplémentaires assurées par des équipes «tournan-
tes» permet de toucher efficacement des enfants qui ont Ă©chappĂ© Ă
la vaccination systĂ©matique lorsquÂils Ă©taient plus jeunes.
Les activitĂ©s de vaccination supplĂ©mentaires ont dĂ» ĂȘtre menĂ©es en
plusieurs étapes en raison du manque de personnel de santé quali-
fiĂ© pour administrer des injections et de lÂinsuffisance des installa-
tions de la chaĂźne du froid au Cambodge. Le fait de concentrer les
ressources dans une seule région à la fois a permis de faire un usage
efficace des ressources limitées dont on disposait et de couvrir plus
complĂštement un district et dÂobtenir une meilleure couverture
vaccinale quÂavec des interventions multiples.
Table 1.
Annual number of reported measles cases by age and vaccination status, Cambodia, 2000â2002
Tableau 1.
Nombre annuel de cas de rougeole notifiĂ©s, par groupe dâĂąge et statut vaccinal, Cambodge, 2000-2002
2000
2001
2002
a
TOTAL
Age group
Cases (%)
% Vaccinated
Cases (%)
% Vaccinated
Cases (%)
% Vaccinated
Cases (%)
% Vaccinated
Groupe dâĂąge
Cas
Pourcentage de
Cas
Pourcentage de
Cas
Pourcentage de
Cas
Pourcentage de
(pourcentage) sujets vaccinés (pourcentage) sujets vaccinés (pourcentage) sujets vaccinés (pourcentage) sujets vaccinés
0â11 months â 0-11 mois
1 (<0.01)
100
74 (1)
14
28 (2)
4
103 (0.6)
12
1â4 years â 1-4 ans
5597 (47)
32
1336 (36)
31
429 (35)
33
7362 (44)
32
5â9 years â 5-9 ans
4847 (41)
22
1570 (42)
18
555 (45)
19
6972 (41)
21
10â14 years â 10-14 ans
1495 (13)
13
503 (14)
15
194 (16)
18
2192 (13)
14
15â25 years â 15-25 ans
0
0
95 (3)
3
23 (2)
4
118 (0.7)
3
> 25 years â >25 ans
0
0
14 (0.3)
0
4 (0.3)
0
18 (0.05)
0
Unknown â Inconnu
0
0
104 (3)
1
1 (0.08)
0
105 (0.6)
0
Total
11 940
25
3696
21
1234
23
16 870
24
a
1 January to 18 October 2002. â 1
er
janvier au 18 octobre 2002.
24
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 4, 24 JANUARY 2003
Cambodia faces a major challenge to increase supply (i.e.
public health infrastructure) and demand (information,
education, communication) for primary health services,
including immunization. For measles control specifically,
Cambodia will need to: further increase vaccination cover-
age, using a combination of fixed vaccination sites and out-
reach services; conduct periodic SIAs to cover children
missed by routine services; and further strengthen measles
surveillance. As the number of measles cases falls, labora-
tory confirmation of all reported outbreaks will be neces-
sary, requiring extension of laboratory services to all prov-
inces.
Lessons learned in Cambodia may be useful in planning
measles control strategies in other post-conflict settings,
especially in areas where there are few trained health staff
and limited transportation and cold chain facilities.
n
Le Cambodge rencontre des problĂšmes majeurs pour accroĂźtre lÂof-
fre (cÂest-Ă -dire les infrastructures de santĂ© publique) et la demande
(via lÂinformation, lÂĂ©ducation et la communication) de services de
santé primaires, y compris la vaccination. En ce qui concerne plus
spécialement la lutte antirougeoleuse, le Cambodge devra: continuer
Ă accroĂźtre la couverture vaccinale en combinant les postes de vacci-
nation fixes et les services à la périphérie; organiser réguliÚrement
des activités de vaccination supplémentaires pour toucher les en-
fants qui ont Ă©chappĂ© Ă la vaccination systĂ©matique; et continuer Ă
renforcer la surveillance de la rougeole. A mesure que le nombre de
cas de rougeole chutera, la confirmation en laboratoire de toutes les
flambées notifiées deviendra nécessaire, ce qui nécessitera de doter
toutes les provinces de services de laboratoire.
Les leçons apprises au Cambodge pourront ĂȘtre utiles pour plani-
fier des stratĂ©gies de lutte antirougeoleuse dans dÂautres pays sor-
tant dÂun conflit, notamment dans les zones oĂč il y a peu de person-
nel de santĂ© qualifiĂ© et oĂč les moyens de transports et installations
de la chaßne du froid sont limités.
n
Grippe
Canada
(11 janvier 2003).
1
On a continué à détecter une activité
grippale localisĂ©e au QuĂ©bec et en Ontario. La grippe sÂest mainte-
nue Ă un niveau faible dans les autres provinces et territoires. Le
virus grippal A a prédominé sur le virus grippal B. Tous les virus
identifiés étaient proches des souches vaccinales du moment.
Egypte
(11 janvier 2003). LÂactivitĂ© grippale a continuĂ© Ă augmen-
ter depuis dĂ©but dĂ©cembre mais aucune flambĂ©e nÂa Ă©tĂ© dĂ©tectĂ©e Ă
ce jour. Sur les 225 virus isolés, 22 étaient de type A(H3N2) et 3 de
type B. Les virus grippaux de type B ont seulement été isolés au
cours de la premiĂšre semaine de janvier.
Finlande
(18 janvier 2003).
2
On a continué à signaler des flambées
locales de grippe B au cours de la troisiÚme semaine. Les flambées
au sein des Ă©coles ont gĂ©nĂ©rĂ© plus de 50% dÂabsentĂ©isme dans les
écoles situées au centre-ouest du pays. Le dépistage de cas sporadi-
ques de grippe parmi des recrues militaires a augmenté depuis la
semaine derniÚre. Les virus grippaux identifiés se sont encore avé-
rĂ©s ĂȘtre de type B.
Hong Kong, RĂ©gion administrative de la Chine
(18 janvier
2003).
2
LÂactivitĂ© grippale de type A(H3N2) et B a continuĂ© Ă aug-
menter depuis la derniÚre semaine de décembre. Seuls 2 virus
grippaux de type A(H1N1) ont été isolés depuis le début de la
saison.
Italie
(11 janvier 2003). Les indicateurs dÂactivitĂ© grippale se sont
maintenus Ă un faible niveau. A ce jour, seuls 4 cas virologiquement
confirmés ont été signalés, 3 de type A(H3N2) et 1 de type B, et tous
chez des enfants. Les isolements de virus provenaient de GĂȘnes et
Milan, au nord de lÂItalie.
Autres rapports.
LÂactivitĂ© grippale est restĂ©e faible en Autriche,
au BĂ©larus, en Belgique, en Croatie, en Allemagne, en Guyane, en
Hongrie, en Islande, au Mexique, au PĂ©rou, en Slovaquie, en Suisse
3
et en Ukraine. LÂactivitĂ© grippale est Ă©galement restĂ©e faible au
Japon, sauf en dĂ©cembre, oĂč le nombre dÂisolements de virus avait
augmenté de maniÚre significative.
1
Voir N
o
50, 2002, p. 432.
2
Voir N
o
3, 2003, p. 16.
3
Voir N
o
46, 2002, p. 384.
Influenza
Canada
(11 January 2003).
1
Localized influenza activity con-
tinued to be detected in Québec and Ontario. Influenza has
remained at low level in other provinces and territories. In-
fluenza A virus predominated over influenza B. All viruses
identified are closely related to the current vaccine strains.
Egypt
(11 January 2003). Influenza has continued to in-
crease since December but no outbreaks have been de-
tected to date. Of the 225 viruses isolated 22 are influenza
A(H3N2) and 3 influenza B. The influenza B viruses were
isolated only during the first week of January.
Finland
(18 January 2003).
2
Reports of local outbreaks of
influenza B have continued for the third week. Outbreaks in
schools have caused more than 50% school absenteeism in
the western central part of the country. Sporadic cases of
influenza among military recruits have increased since the
previous week. Viruses that have been identified are again
influenza B.
Hong Kong Special Administrative Region of China
(18 January 2003).
2
Activity of influenza A(H3N2) and B has
continued to increase from the last week of December.
Only 2 influenza A(H1N1) viruses have been isolated since
the season started.
Italy
(11 January 2003). Indicators of influenza activity re-
mained at low levels. To date, only 4 virologically confirmed
cases of influenza have been reported, 3 influenza A(H3N2)
and one influenza B; all occurred in children. The virus
isolates are from northern part of Italy (Genoa and Milan).
Other reports.
Influenza activity remained low in Austria,
Belarus, Belgium, Croatia, Germany, Guyana, Hungary, Ice-
land, Mexico, Peru, Slovakia, Switzerland
3
and Ukraine. In-
fluenza activity in Japan has remained at low level except in
December when the number of virus isolates increased sig-
nificantly.
1
See No. 50, 2002, p. 432.
2
See No. 3, 2003, p. 16.
3
See No. 46, 2002, p. 384.
INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS / RĂGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL
Notifications of diseases received from 17 to 23 January 2002 / Notifications de maladies reçues du 17 au 23 janvier 2003
No notifications received this week / Aucune notification reçue cette semaine.