l'AFCN communique les premiers éléments de l'enquête sur l'accident d'irradiation d'un opérateur sur le site de Sterigenics à Fleurus.
Le 31 mars 2006, l'AFCN est informée d'un accident d'irradiation sur le site de Sterigenics à Fleurus survenu le 11 mars 2006. Un opérateur est entré durant une vingtaine de secondes dans une cellule d'irradiation où aucune production n'était en cours. Après divers symptômes (vomissements, perte de cheveux) laissant supposer une irradiation, il avertit son médecin du travail environ trois semaines plus tard. La dose estimée reçue par l'opérateur est très élevée et comprise entre 4,4 Gy et 4,8 Gy.
Depuis le 31 mars 2006, l'AFCN analyse les faits dans le but de déterminer le déroulement et les causes de cet accident. L'Agence communique, via ce dossier d'information, les premiers éléments de l'enquête ainsi que les premières actions qu'elle a entreprises dans le but de garantir la sécurité des installations du site de Sterigenics.
1. L'exploitant STERIGENICS et ses techniques d'irradiation
STERIGENICS à Fleurus est une entreprise de stérilisation de matériel médical et de denrées alimentaires. Cet établissement comprend deux irradiateurs utilisant les rayonnements gamma émis par des sources radioactives de cobalt 60 (Co-60). L'irradiateur GAMMIR I procède par irradiation continue, l'irradiateur GAMMIR II procède par contre par irradiation en batch. Les sources radioactives de Co-60 sont contenues dans des cellules d'irradiation dont les parois en béton ont une une épaisseur de 2 mètres, formant le blindage contre les radiations pendant le fonctionnement de l'irradiateur. Pendant une irradiation, les portes d'accès à la cellule sont fermées et verrouillées. Personne ne peut entrer dans la cellule.
Lorsqu'aucune production n'est en cours, ces sources sont stockées en position basse dans une piscine d'eau d'une profondeur de 5 à 6 mètres. L'eau assure un écran biologique contre les rayonnements, permettant aux opérateurs d'entrer dans la cellule afin d'effectuer des travaux d'entretien ou d'exécuter des interventions nécessaires. Un détecteur de radiations, placé à l'intérieur du bunker, indique qu'il n'existe pas de rayonnement à l'intérieur du bunker afin de garantir la sûreté de l'opérateur qui entre.
2. L'accident d'irradiation et ses conséquences sur les opérateurs
Le 11 mars dernier, un opérateur de garde est appelé sur place par un collègue pour une alarme au niveau des détecteurs de radioactivité à l'extérieur de la cellule de l'irradiateur GAMMIR II alors qu'aucune production n'est en cours. Il acquitte ces alarmes et ne constate rien d'anormal. La porte en plomb est ouverte et la procédure de sûreté prévoit que, préalablement à la fermeture de cette porte, une vérification de l'absence de personnel dans la cellule soit effectuée. A cette fin, l'opérateur pénètre jusqu'au fond de la cellule d'irradiation et appuie sur un bouton qui valide ce contrôle. Une fois l'opération terminée, il sort de la cellule et referme la porte.
Quelques temps plus tard, cet opérateur est pris de nausées et de vomissements mais ne fait pas de relations avec son intervention dans la cellule d'irradiation. Son médecin traitant considérera d'ailleurs qu'il est sujet à un problème digestif.
Environ trois semaines plus tard, il se plaint auprès de son médecin du travail d'une perte de cheveux, ceci laissant présager une irradiation. Le bilan sanguin effectué immédiatement indique alors une forte suspicion d'irradiation avec une dose de rayonnement qui pourrait s'élever jusqu'à 4 Gy.
Le 31 mars 2006, l'opérateur est transféré dans un hôpital français spécialisé dans le traitement des personnes irradiées. A ce jour, une irradiation sur tout le corps est confirmée et la dose reçue par l'opérateur est évaluée entre 4,4 Gy et 4,8 Gy.
Au cours de l'enquête, il est apparu que 4 autres opérateurs se sont trouvés sur le site au moment du déclenchement des alarmes des détecteurs extérieurs.
La vérification des dosimètres de ces personnes ne montre pas d'exposition anormale. Ces 4 opérateurs ont fait néanmoins l'objet d'une analyse sanguine. Aucune anomalie n'a été révélée ce qui permet de conclure que ces opérateurs n'ont pas été soumis à un rayonnement important. Afin d'être complètement rassurés sur leur état de santé, un bilan chromosomique est en cours de réalisation. Les conclusions définitives devraient être connues pour la fin du mois d'avril.
L'enquête de terrain menée par l'AFCN n'a pas donné d'éléments supplémentaires pouvant conclure à l'exposition accidentelle de ces personnes.
Cet accident d'irradiation a été classé sur un niveau 4 de l'échelle INES.
3. Les causes de l'accident
L'hypothèse principale concernant l'origine de l'accident est une défaillance du système de contrôle-commande hydraulique ayant provoqué des mouvements oscillatoires et intempestifs de la source radioactive dans la cellule GAMMIR II, l'amenant donc à quitter sa position la plus basse dans la piscine. Ces mouvements pourraient provenir d'interférences entre les systèmes hydrauliques des deux installations GAMMIR I et GAMMIR II.
Les enregistrements informatiques des mouvements de source recueillis par l'AFCN tendent à prouver cette hypothèse. Des experts externes en hydraulique analysent le système hydraulique dans son ensemble.
L'enquête de l'AFCN sur site a également comme objectif de déterminer les causes secondaires éventuelles qui auraient pu aggraver la situation. Actuellement, l'AFCN mène en collaboration avec l'organisme agréé AVN, en charge du contrôle de la sécurité nucléaire sur le site de Fleurus, des investigations générales afin de définir tous les éléments ayant influencé le déroulement et la gravité de l'accident.
4. Les mesures prises par l'AFCN
Après les premières investigations du 31 mars et du 1er avril 2006, l'AFCN a pris la décision de mettre sous scellés la cellule d'irradiation GAMMIR II. Celle-ci se trouve donc depuis lors à l'arrêt. Aucune production ne peut y être traitée et les différentes portes d'accès à cette cellule ont été scellées. Les scellés ne pourront être levés par un inspecteur nucléaire de l'AFCN qu'à condition qu'un rapport d'expertise complet permettant de déterminer avec précision les causes de l'accident soit disponible et que toutes les modifications nécessaires aient été apportées à l'installation afin d'en augmenter la sécurité.
Il a également été décidé dans un souci maximal de prévention et de précaution et dans l'attente des résultats de l'analyse de l'accident, de placer sous scellés l'accès à la cellule d'irradiation GAMMIR I. Etant donnée que cette cellule d'irradiation est alimentée en continu à partir de l'extérieur au moyen de bandes transporteuses sans ouverture de porte, l'exploitation de cet irradiateur a pu se poursuivre.
Dans ces deux cas, la levée des scellés ne pourra s'effectuer qu'au moment où les conditions complémentaires de mise en sécurité imposées par l'AFCN à l'exploitant auront été satisfaites, vérifiées et approuvées. A cet effet, l'AFCN (en collaboration avec AVN et le contrôle du bien-être au travail) a imposé à STERIGENICS un programme d'actions incluant la mise en place de systèmes de sécurité hydraulique, électrique et mécanique redondants.
Conclusions préliminaires
L'AFCN poursuit ses investigations en collaboration avec l'organisme agréé AVN et le Service Public Fédéral "Emploi, Travail et Concertation sociale" dans le but de déterminer les causes de l'accident et d'imposer toutes les mesures nécessaires afin qu'un accident similaire ne puisse plus se reproduire.
Le dossier est aussi disponible en anglais 
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12 Avril 2006
