Les voies dâabord du thorax et mĂ©diastin
I â dĂ©finition
ce sont les voies dâaccĂšs pour acte ou exploration chirurgicale des organes situĂ©s
dans la cage thoracique, Ă savoir
â
les poumons
â
les plĂšvres
â
le diaphragme
â
lâeosophage
â
la trachée
â
le cĆur et le pĂ©ricarde
â
la veine cave supérieure,
â
lâaorte thoracique
on distingue
-
les thoracotomies
-
la sternotomie
-
autres : vidéochirurgie
II â Rappel anatomique
la paroi thoracique se compose de 2 éléments : le thorax osseux et les plans de la
couverture constitués par un ensemble ostéo-musculaire.
A â le thorax osseux comprend
En arriÚre sur la ligne médiane les 12 vertÚbres dorsales
En avant le sternum
LatĂ©ralement tant Ă droite quâĂ gauche : 12 arcs costaux constituant le
grill costal
B â les plans de couverture
:
constituĂ©s par lâomoplate et des formations musculaires disposĂ©es en 2 plans : cet
ensemble recouvre le thorax osseux et prédomine largement à sa partie postérieure.
Les plans musculaires sont disposés en
-
2 couches en arriĂšre :
â
superficielle formée par le trapÚze et le grand dorsal
â
profonde formée par le ramboide et le grand dentelé
-
1 couche en avant :
â
le grand pectoral en haut
â
le grand dentelé
â
le grand oblique en bas
III â les thoracotomies
DĂ©finition
Câest lâouverture dâun hĂ©mithorax en suivant lâarc costal en traversant lâespace
intercostal.
On distingue plusieurs types de thoracotomies
â
les thoracotomies postéro-latérales
â
les thoracotomies latérales ou axillaires
â
les thoracotomies antéro-latérales.
Type de description : thoracotomie postéro-latérale passant par le 5
Ăšme
espace
intercostal.
A â installation du patient :
Le patient est anesthésié (AG ) avec sonde trachéale sélective.
1 â position
-
décubitus latéral sur le cÎté opposé à la thoracotomie
-
un billot est glissĂ© au-dessous du creux axillaire, aide Ă lâouverture du thorax et
Ă©vite les problĂšmes neurologiques
-
le bras homolatĂ©ral est laissĂ© pendant hors de la table et au dessus de lâĂ©paule
contro-latĂ©rale de façon Ă favoriser au maximum lâeffacement en avant et en haut
de lâomoplate aprĂšs la section ou dĂ©sinsertion des muscles.
A souligner : le dĂ©cubitus latĂ©ral nâest pas strict : le malade est lĂ©gĂšrement
penché en avant,
-
membres infĂ©rieurs : membre contre la table, pliĂ© Ă 90° ; lâautre en extension
entre les deux : 1 drap plié (vérifier la bonne circulation au niveau des pieds)
-
La tĂȘte repose sur un coussin dans lâaxe du corps
LâopĂ©rateur se place derriĂšre le malade, lâaide se trouve en avant.
B â ouverture par une incision
cutanée : décrivant un S italique (
? )
-
musculaire : par section du grand dorsal puis
-
désinsersion des digitations du grand dentelé
-
ouverture de lâespace intercostal par section des muscles intercostaux en
rasant le bord supérieur de la 6
Ăšme
cĂŽte.
C â Fermeture
Avant de fermer une thoracotomie, 1 voire 2 drains sont laissés en place avant
dâassurer lâĂ©vacuation des gaz et liquides permettant ainsi la rĂ©expansion des lobes
restants
Un redon aspiratif est laissĂ© en sous-cutanĂ© : qui permet dâĂ©viter la survenue
dâĂ©ventuel hĂ©matome de paroi.
La fermeture se fait dâabord par rapprochement des deux cotĂ©s adjacents (5
Ăšme
et ?
6
Ăšme
cĂŽtes) puis rapprochement musculaire pour suture
Enfin, le plan sous-cutané et la peau sont fermés en dernier.
Indications :
Tout type de chirurgie sur le poumon, la plĂšvre, le diaphragme, lâĆsophage et une
partie du médiastin (trachée, veine cave supérieure, aorte thoracique).
Les autres thoracotomies :
1 â la thoracotomie latĂ©rale ou axillaire :
-
mĂȘmes principes,
-
moins délabrante : préserve le grand dorsal
-
plus rapide dâexĂ©cution
-
mĂȘmes indications que la postĂ©ro-latĂ©rale
mais jour moins aisé et donc un entrainement plus important
2 â la thoracotomie antĂ©ro-latĂ©rale :
-
esthĂ©tique : indiquĂ©e dans la chirurgie du pĂ©ricarde et Ă cĆur fermĂ©, du
diaphragme et des réparations costales
IV â la sternotomie longitudinale
DĂ©finition :
Se fait par section longitudinale sur toute la longueur du sternum, de la fourche sus-
sternale jusquâĂ lâappendice xyphoide.
Permet lâaccĂšs aux Ă©lĂ©ments du mĂ©diastin antĂ©rieur : le cĆur, le thymus, les gros
vaisseaux et le goĂźtre Thoracique.
Câest la principale voie dâabord en chirurgie cardio-vasculaire.
V â les autres voies dâabord.
â
la thoracoscopie ou vidĂ©o-chirurgie : permet lâexploration de toute la cavitĂ©
Thoracique pour effectuer des gestes chirurgicaux sur le poumon, la plĂšvre, le
péricarde et le médiastin.